1個月交報告太急、切不可止於究責 三民出軌調查檢驗交部承諾

圖一：24日431次普悠瑪號在花蓮三民站出軌，其調查結果檢驗交通部提升調查能量的承諾。（臺鐵提供）

圖二：美國國家運輸安全委員會（NTSB）調查2013年紐黑文出軌事件，將斷裂的魚尾鈑帶回實驗室化驗，證實有金屬疲勞現象。（截圖自NTSB報告）

圖三：羅浮堡大學設計學院講師Dr. Gyuchan Thomas Jun所製作動畫，凸顯世越號船難背後的結構原因之一是，船長在利潤愈大化與最大限度減小工作量的矛盾下，一步步逼近安全邊界並掉落。（截圖自Gyuchan Thomas Jun製作動畫）

10月18日立院交通委員會討論「國家運輸安全調查委員會成立情形」，當晚交通部也發佈新聞稿再次說明立場，除了表示願意規畫評估運安會準備事宜，也強調要針對既有調查體制「加速落實『資訊公開』和『公平調查』兩原則，並建立相關研究體系及專業性。」

不巧一週後，臺鐵普悠瑪431次24日於花蓮三民站發生5節車廂出軌，所幸無人傷亡。但針對出軌原因的調查，恰恰是驗證交通部承諾提升調查能量最好的試金石。

●三民出軌案檢驗交通部承諾提升調查能量

臺鐵初判，可能造成出軌的原因是該路段的道岔枕木泡水腐爛而上浮，列車經過後，對道岔施加壓力，導致軌距變寬，讓後續車輛出軌。

臺鐵說明，一則平時雖有巡檢，但經目視、量測枕木寬度是否足夠及高低，若未顯現問題，則難以查出異狀；二則該肇事股道爲較少使用的三民站副正線，所以缺乏也未曾接獲列車經過的「動態異常通報」；三則道班人員隨車檢查也是行駛主線。綜上未能先發覺異常。

可見臺鐵已從養護缺失着手。但必須提醒臺鐵的是，臺鐵應有更科學化的鑑定過程，諸如枕木具體損壞到什麼程度才造成出軌及其原理，應經實驗檢測或行車模擬。或者後續調查如果照臺鐵所說，車輛、號誌及軌道問題也可能爲事故原因，亦應有科學分析。

另外，臺鐵應於調查報告中，詳加檢視各項巡檢、維修紀錄及方式，以及檢修後的驗證紀錄等，才能真正得知是否有養護疏失。

●臺鐵應參考NTSB科學化分析出軌事故

如果這樣講太抽象，可參考美國國家運輸安全委員會（NTSB）調查出軌意外的真實案例。

2013年5月17日，一列東行的大都會北方鐵路1548次客車行經康乃狄克州紐黑文市時出軌後，恰巧被西行的1581次客車擦撞，導致65名乘客受傷。經NTSB調查，原因是一處接合兩種不同尺寸軌道的「過渡鋼軌魚尾鈑（compromise joint bar）」斷裂，導致出軌。

而爲具體瞭解爲何該魚尾鈑會斷裂，NTSB將其送往華府材料實驗室檢測斷面，發現位於軌道內側（gage side）及外側（field side）的魚尾鈑皆出現源於底部的金屬疲勞裂痕（見圖2）。

NTSB另外檢測魚尾鈑是否確實讓軌道接合處密合，結果發現尺寸較小的131磅鐵軌已磨損，使其軌面低於接合的136磅鐵軌達0.762公分，已超過聯邦鐵路局（FRA）規定不得超過0.3175公分。加上NTSB現場調查發現，軌道接合處下方有垂直偏轉（vertical deflection），再加上軌面落差，終於導致魚尾鈑從金屬疲勞處斷裂。

NTSB報告也指出，當接合處軌道面已達如此程度落差，應能透過檢查員以檢測車或步行循軌發現。

因此NTSB着手查看檢修紀錄，發現事故前兩天檢查員即便乘檢測車從第2股軌道通過，但根本看不見發生事故的第4股軌道內側接合處情形，外側缺失也因距離太遠看不見；至於回顧該年1至5月的維修紀錄，也找不到上一次巡檢第4股軌道爲何時。

NTSB並於訪談檢查員、鐵路機構幹部後發現，原來該出軌區域有4條鐵軌，因該路段行駛密度高，檢查員怕延誤列車，只能隨機檢查，通常只檢查內側的第1、2股軌道，即便能檢查到外側的第3、4股軌道也是草草結束。導致無論步行或乘坐檢測車巡檢的頻率都已低於聯邦法令標準。

●1個月就趕出報告有多少參考價值？

從該案例中，不僅可見科學化的分析，嚴謹證明出軌原因，並透過抽絲剝繭地調閱紀錄及訪談，找出檢修不足背後的結構性原因及組織性問題，方能促使鐵路機構及監理單位從根本改善。

而且特別要指出的是，完整調查耗力耗時，紐黑文事故發生於2013年5月17日，NTSB事故調查報告隔年10月24日纔出爐，調查長達1年又5個月。但交通部長賀陳旦迫於社會壓力，要求臺鐵1個月內就要提出三民出軌案檢討，那談何容易？如此短時間趕出來的報告，又有多少參考價值？可以改進到什麼程度？

回到三民出軌調查，臺鐵也還有幾個要釐清的點：

第一，三民副正線是否真的「不常用」？因新舊自強隧道切換、9月改點後，原本在舞鶴號誌站交會的列車改到三民站交會，每天都會有3班列車進入該副正線，不可謂少用。

第二，監察院今年3月糾正臺鐵去年花東兩次出軌的調查報告指出，長期以來道班人員可能未將施作內容作成文字紀錄，並完整保存相關檢驗紀錄。

監察院表示，還有臺鐵工作日誌形式上僅記載「工作完成即爲完成自主檢查」，且其中部分工作項目僅以文字簡述呈現（例如：完成轄內不良點整修），「均致難以確認相關之工作細項內容及是否已確實施作完成。」此次三民出軌案應再次檢驗相關缺失是否已落實改進。

●報告應說明是否與人力不足有關

第三，431次普悠瑪出軌後，疏散旅客時，未先布放緊急逃生梯銜接車廂與地面落差，顯有缺失（見圖1）。到底是教育訓練需要檢討，抑或SOP需要精進？也待釐清。

第四，花東兩次出軌後，臺鐵確實有增補花東工務段人力，但截至事故發生時留職率如何？人力不足是否與此次事故發生有直接因果關係？若真有關係，臺鐵規畫的省力化施工技術與工程是否足以相應？ 臺鐵皆應在調查報告一併說明。

爲何調查一錘定音之前，需釐清這麼多事項？可參考專業調查中常參考的調查模組「人爲因素分析與歸類系統（HFACS）」，該模組又將人爲因素細分爲技術失誤、制度缺失及刻意違規等。

所以若不先釐清一切變因，又怎能找出問題真正所在？又怎知是否應該及如何修正標準作業程序（SOP）？抑或是要改善教育及培訓制度？或尤有甚者，促使外界正視人力不足及待遇議題。

2014年，韓國客貨兩用輪世越號沉沒，造成295死、9人失蹤。先不論後續救難嚴重失能，羅浮堡大學設計學院講師Dr. Gyuchan Thomas Jun針對世越號發生傾斜終至沉沒的事故原因，繪製出一部令人深刻省思的動畫短片。

世越號是因超載2倍貨物，導致轉彎時翻覆，但短片指出兩種截然不同的思考事故方式，也影響最後是否能切實提升系統安全。

●世越號的啓示：只要究責還是要真正提升安全？

第一種是以線型角度看待事故發生原因：船公司老闆貪婪、船長船員並未履行責任，同時政府監管力量失能，從而導致事故。

第二種是看到深層次的結構矛盾，如該船超載是因船公司追求利益極大化，船長因此面臨實現利潤愈大化與最大限度減小工作量的矛盾。又具體表現在超載，並打出壓艙水掩飾，影響船身穩定；還有當天啓航已晚點兩個半小時，船長因此選擇距離更短，但海象更兇險的路徑；同時又交由欠缺經驗的三副操船。

由於船長以前如此操作未發生過意外，就變本加厲，逐漸接近安全邊界（見圖3），加上各個政府單位失能，終致災難一發不可收拾。

影片藉此強調，發生事故後，如果只專注尋找個別責任人員，讓事後追責占主導地位，則事故調查就會在究責處份後結束。但換上新的人還是處於工作利潤最大化的壓力之下，類似事故將再度發生。

影片分析，除了追責以外，如果可以認知一味究責不能有效確保調查公正性；並真正找出可能影響人的經濟、社會及政治因素，才能總結出有價值的經驗教訓。

爲此，對於賀陳旦要求三民案於一個月內檢討，並追究相關人員責任，不免要再度表達高度的憂心。誠摯呼籲交部協助臺鐵，讓三民案的調查結果可真正促進臺鐵安全，併成爲調查典範。