畢井泉談創新藥定價難題: 商業醫療保險如何與基本醫保無縫銜接

當前，創新藥定價偏低、醫院採購不積極，整個行業仍未走出資本寒冬，“融資難”還在困擾着很多研發型企業。

對於如何進一步改善創新藥的商業環境，11月30日，在第九屆醫藥創新與投資大會上，十四屆全國政協常委、經濟委員會副主任，中國國際經濟交流中心理事長畢井泉認爲，當前最迫切的是發展商業醫療保險，構建生物醫藥產業的市場體制，完善價格形成機制，爲創新藥產業發展構建一個市場化、法治化、國際化的穩定的、可預期的市場環境。

畢井泉表示，生物醫藥是一個高度市場化的產業。在這個市場上，需要多個賣方和多個買方的參與，並在競爭中形成市場價格。市場的賣方就是衆多的創新藥企業。專利制度的設計就是激勵發明創造，激勵更多的創新型企業進入市場。同時鼓勵企業挑戰專利，專利到期後允許仿製，促進市場競爭。

創新藥市場的買方包括患者、醫生、醫院、醫保機構。患者作爲最終消費者，需要按醫生處方消費。我國的醫生絕大部分在醫院執業，創新藥採購權在醫院。爲了平衡患者的醫藥費負擔，由醫療保險機構代患者支付部分醫藥費用。因此醫療保險機構就成爲決定創新藥價格的一支重要力量。

“一個買方壟斷的市場，一定會把創新藥打到地板價。如果保險公司多家競爭，培育出一個多家買方的市場，有利於促進創新藥市場的充分競爭，有利於更好地實現創新藥的臨牀價值。”畢井泉說。

我國職工醫保制度脫胎於公費醫療。近幾年，國家努力解決創新藥發展的支付問題，但由於醫保資金數額有限，又面臨着應對老齡化、慢病管理、提高醫療服務價格的壓力，很難有更多的資金用於成批量上市創新藥的支付。

在畢井泉看來，發展商業醫療保險，可以增加醫保籌資，爲創新藥產業創造新的發展空間。

回顧90年代職工基本醫療保險制度建立以來，商業健康險應運而生，但發展始終不溫不火，近兩年增速明顯放緩。截至2023年，我國商業健康險市場保費規模已達9035億元，比上年增長4.4%。重疾險新單保費收入已連續5年下滑，2023年收入預計僅有200億元。

這種局面下，到底應該如何發展商業醫療保險？

畢井泉指出，發展商業醫療保險，要努力研究解決定位不清晰、數據獲得難、醫療服務監督難、管理體制不順等諸多問題。

“發展商業醫療保險需要培育出一個自費市場。自費市場的出現是商業醫療保險發展的前提。人們有了自己支付的壓力纔會有參加商業醫療保險的願望。”畢井泉說。

畢井泉表示，在目前基本醫療保險資金有限的背景下，高價值藥品難以納入基本醫療保險，納入醫保支付目錄的創新藥價格壓得過低又會影響創新，所以必須研究把創新藥醫保支付標準與定價分開的可能性及具體方法，把創新藥定價權交給企業，穩定市場預期，使創新藥成爲一個能夠吸引優質資源向新質生產力集聚的領域。同時要研究恢復醫院加價銷售創新藥的政策，補償醫院銷售創新藥的經營成本，補償醫生和執業藥師提供的藥事服務成本，減少醫院淘汰“老藥”的阻力。

畢井泉亦表示，發展商業醫療保險需要明確基本醫療保險支付的邊界。基本醫保支付的應該是投保人看普通門診、吃仿製藥及標準治療藥物、住普通病房的醫療費用。商業醫保支付的應當是基本醫保報銷標準以外的治療費用，即“看專家、吃好藥、住單間”等超出基本醫保支付後由個人負擔的差價。

另外，畢井泉也認爲，發展商業醫療保險，還需要公開各類疾病發生率、公開藥品審評結論和數據、抓緊制定相關法律、加強專業監管。