大數據精準篩查，讓騙保無處可藏！

“檢察建議裡指出的張某等5人違規報銷的2萬餘元醫保基金退回來了，我們將繼續加大監管力度，把每一分醫保基金用好，確保依法合規報銷。”近日，甘肅省岷縣檢察院檢察官就涉醫保基金監管社會治理檢察建議落實整改情況進行回訪時，相關行政部門負責人介紹。

2024年初，岷縣檢察院檢察官在辦理一起醫保詐騙案時發現，報銷人員喬某隱瞞車禍事實，在第三方責任人已經支付其後續治療費後，仍然違規使用醫保報銷，騙取醫保基金。這一情形引起了檢察官的重視。

2024年6月，岷縣檢察院自主創建了醫療詐騙綜合履職大數據法律監督模型，從醫保局信息系統、公安局受案信息系統、檢察業務應用系統、法院案件信息系統等數據源中，調取了該縣2020年以來城鄉居民及職工意外傷害醫保報銷人員，法院健康權糾紛和機動車交通事故責任糾紛案原告，公安機關涉人身損傷類案件行政、刑事案件被害人，檢察機關涉人身損傷類案件被害人以及人社局工傷認定人員信息等，通過“就醫開始時間”“就醫結束時間”“身份證號碼”“病種”等特徵要素進行碰撞對比，篩查出異常線索300餘條。

“經過分析，我們發現張某等5人在第三方責任人已經支付後續治療費後，仍違規使用醫療保險基金對後續治療費用進行報銷。”檢察官介紹，他們通過調取民事卷宗、住院費用結算單及費用明細清單，發現醫保基金存在報銷信息不通暢、外傷調查審覈不嚴等問題。

對此，2024年9月，岷縣檢察院與相關行政部門磋商，組織召開公開聽證會，邀請人民監督員、聽證員以及相關行政部門代表參加，共商解決醫保基金違規使用問題的舉措。檢察官詳細介紹了案情並闡釋相關法律規定，聽證員經評議一致同意檢察機關制發社會治理檢察建議。

隨後，該院向相關行政部門制發社會治理檢察建議，督促其履行醫保基金監管職責，追回違規報銷的醫保基金，及時開展專項整治行動。收到檢察建議後，相關行政部門積極行動，對轄區34家醫療機構和88家藥店全覆蓋檢查，發現違規報銷和醫保使用不規範等線索500餘條，追回醫保基金及利息、罰金600餘萬元。

（來源：檢察日報·檢察新聞版 作者：南茂林）