工商社論》拜登國情諮文的兩黨共識契機醫療照護政策

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美國總統拜登2月7日率領閣員前往參衆兩院，發表新年度的國情諮文。在座聆聽的共和黨參衆議員，因爲對於不少政策主張不滿，不時打斷演說過程。坐在拜登右上方，新任共和黨籍衆議院議長麥卡錫，面無表情的肢體語言，足以說明一切。儘管如此，在兩黨激烈競爭的此時此刻，還是有不分黨派，全場起立鼓掌的難得場面，而那正是拜登談論到「醫療保險」和「醫療補助」的時候。

首先，新冠疫情死亡人數，超過112萬人，對於美國的民主政治和資本主義社會，是一種諷刺。因爲「看不起病」而亡故，都會城市最基層的少數族裔（非洲裔和拉丁裔）、以及女性族羣生命與健康受威脅，疫情前後生活無以爲繼，對於民主黨的拜登來說，都是一項重大警訊。

其次，拜登此次國情諮文最重要的意義，除了間接表達連任意願之外，也試圖與共和黨掌握的118屆衆議院，在政經社會議題上尋求最大公約數。只有跨黨派的醫療照護政策，才能讓共和黨的參衆議員，起立鼓掌。在疫情過後，攸關生命健康的醫療照護政策，也無疑是拜登的重要政治資產。

最後，針對美國國債上限能否再及時調高，兩黨有不同的看法。有鑑於衆議院對於聯邦政府預算的籌款編列、監督審查、乃至於最後的動支撥款，擁有難以替代的權力，就算是總統，「在錢的面前」，也是英雄氣短。換言之，調整聯邦預算的優先順序，可能、也必須是化解雙方政治歧見的前提，則「醫療保險」和「醫療補助」，就成爲朝野兩黨的共同語言。

美國聯邦政府的預算，分爲「強制性」（mandatory）和「權衡性」（discretionary）。後者是可以逐年降低，也可以調高；前者則有國債利息的支付，以及所謂的「應享權益」（entitlement）。此其中，國債利息的支付，是中長期的問題；而「應享權益」的支出，則有即時的政治效應。

爲爭取選民的支持，兩黨有志一同；國民健康和養老照護，成爲「應享權益」的支出，殆無疑義。美國曆史上最重大的兩項社會立法－「醫療保險」和「醫療補助」（都是在1965年所制定），其中醫療保險屬於「應享權益」，是爲了老年族羣設置的聯邦補助方案，足以涵蓋老年人的一半醫療照護支出，每年花費近6,000億美元；醫療補助則是「社會福利」，因爲可以擴及「平價醫療健保法」沒有保險的人，而且是由聯邦政府和州政府，共同補貼給貧窮族羣。

回顧2011年，二戰後第一批嬰兒潮、7,800萬名的族羣，需要更多、更好的醫療照護，這是跨黨派的共識，也是民主黨歐巴馬總統推動「平價醫療健保法」（Affordable Care Act）的原因。12年來，這一整個世代的族羣，陸續成爲65歲以上的長輩。由於愈來愈多的選民符合資格，再加上缺乏「公共的」選項，大部分是透過私人保險公司和醫療機構的運作，一方面，醫院和醫師被保證可以收到診療費用，另一方面，法律設定的給付上限，只佔醫療保險支出的一小部分。因此，聯邦預算支出的激增，高達美國GDP的20％，成爲無法迴避的結果，也是兩黨要共同承擔的歷史共業。

過去一個甲子，美國曆經不同的醫療照護改革，在民主黨和共和黨執政期間，也提出不同的撙節支出對策。接受補助的病患，被政府要求必須負擔更高的「自付額」，針對醫院和醫師的診療費用，控管病患住院天數的上限，用以抑制醫療資源的濫用。在醫療保險的制度下，因而設立「有利益，不一定有公共」的醫療機構：其一，照護費用比較低廉、照顧末期病患的護理之家，或是老人照護機構和安寧療養機構。其二，在共和黨長期主政的州，開始透過公開投標而得標的醫院，收容接受政府補助的病患，以撙節政府支出。

無論什麼樣的制度設計，都涉及到保險公司、醫療機構、醫師與護理人員、病患與家屬；而愈來愈昂貴的醫療商業保險費用，以及「公司不承保民衆投保之前，就有的疾病」，將愈來愈多的美國人民推出現有的醫療照護體制。因此，將聯邦政府和州政府有限的資源，挹注在政策利害相關個人、組織、團體的醫療照護上，則拜登無法做到的是，增加社會福利、提高企業稅率、提高舉債上限，正好是兩黨有明顯差異的主政思維。國情諮文，只是政策主張的風向球，政治協商，必須要重新啓動，而「醫療保險」和「醫療補助」，則是相對容易達成共識、彼此互惠，在政府預算沒有效率的「必要之惡」！