禾馨涉開不實診斷證明詐保 網友揭業界高招理賠手法

禾馨涉開不實診斷證明詐保，營運長林思宏500萬元交保。(中時資料庫)

禾馨醫療集團遭檢舉涉嫌開具不實醫療診斷證明，供產婦向保險公司詐領剖腹醫療給付，包括營運診林思宏在內的5名醫師訊後均以500萬至100萬交保，但昨天深夜PTT論壇卻有網友以「業內老實說，禾馨這次真的大包」爲題，揭開理賠及收費手法。但禾馨發聲明指出，不會介入及指示醫師提供醫療服務及相關證明，切割的意味濃厚。

臺北地檢署13日指揮刑事局搜索旗下5間診所，將營運長林思宏等5名醫師、20名產婦帶回偵辦，初估3年多來已協助近300名產婦詐領保險金，金額高達3000萬元。北檢訊後，諭令林思宏交保500萬元，另涉案醫師吳孟宗200萬、薛雅蓮100萬、黃貴帥100萬、林冠宏300萬元交保。

昨天深夜，網路PTT爆掛版出現一則名爲「業內老實說，禾馨這次真的大包」的貼文，網友表示，禾馨的包外表看似保險業公開的秘密，實則不然。

禾馨涉開不實診斷證明詐保，網友在PTT上揭露業界手法。(翻攝自PTT)

禾馨涉開不實診斷證明詐保，網友在PTT上揭露業界手法。(翻攝自PTT)

網友解釋，一般所謂的公開秘密是，一般保險公司對於產婦的理賠，，僅限於醫生判斷「有需要使用健保給付之外的醫療行爲」，理賠上就是依照醫生的診斷證明以及收據，做實質支付或手術定額給付，這部分就有個解釋空間。

網友比喻，例如醫生會判斷產婦的體型狀況，骨盆腔大小，胎兒的胎位或各種理由來決定生產方法，因此有醫師自由解釋空間。

禾馨涉開不實診斷證明詐保，網友在PTT上揭露業界手法。(翻攝自PTT)

禾馨涉開不實診斷證明詐保，網友在PTT上揭露業界手法。(翻攝自PTT)

所以有些孕婦可以拜託醫生進行非必要的醫療行爲，等於在診斷證明書上背書，據此向保險公司請領理賠金，這算是醫師自由心證。

但網友也說，但有些醫師不想沾染上麻煩而不願配合，因此舉證上困難，一直以來保險公司對此都是睜一眼閉一眼。

至於保險公司部分，網友表示這次事件是由兩家保險公司向檢方提供理賠資料，通常愈小間的保險公司在實質支付的額度上都愈有競爭力，如果再加上雙實支付，生個小孩理賠金破百萬輕輕鬆鬆。

而實支實付的部分通常拆成手術費加雜費，禾馨這次做的事就是修改收據，將沒有進行的手術或雜費灌在收據內，以求收據金額達到保險公司實支實付單一事件理賠上限。

網友比喻，例如孕婦生產自費花了20萬，但公司內部修改收據達到實支實付理賠上限50萬，等於孕婦藉由保險不當得利30萬，如果做雙實支就是30萬加50萬。

保險公司一定會覺得有異，爲何每個在公司保的孕婦都賠到上限，所以這次纔會鬧那麼大。而網友更直指，禾馨的後臺系統甚至有修改前的收據資料，而修改收據已涉及商業詐騙，一旦成罪將無法脫身。

檢警目前初步掌握詐保金額都由孕婦領取，事證未指向禾馨抽取佣金，懷疑是爲攬客「給孕婦好康」。檢警初步清查，查扣三百多筆可疑請領，金額約三千萬元。

禾馨發佈聲明表示，尊重所屬醫師針對每個個案的專業醫療判斷，不會介入及指示醫師提痛醫療服及相關證明，媒體臆測詐保數百萬元爲不正確內容，禾馨醫療將充分配合調查工作，以釐清事實真相。