基層醫療衛生機構審計方法探析
基層醫療衛生機構作爲公共衛生機構的重要組成部分，在各地衛生健康主管部門的管理和指導下開展基礎醫療和基本公共衛生服務工作，是推動醫藥衛生體制改革，保障人民健康衛生需求的基層堡壘。疫情期間基層醫療衛生機構在疫情防控、完善基層醫療服務體系等方面發揮着重要作用，但也面臨着諸多問題和挑戰。按照中央關於重大政策跟蹤貫徹落實審計工作安排部署，要求審計監督重點關注民生領域。因此國家深化醫療改革政策如何貫徹落實？醫療資源如何優化配置？醫療服務如何提升？將是今後審計的重點內容。筆者在我縣某鄉鎮衛生院的財政財務收支審計中，針對基層醫療衛生機構審計工作開展進行研究，通過審計爲基層醫療衛生事業發展保駕護航，保障全面深化醫改成果，規範權利運行，發揮審計既查病，又“治已病、防未病”的作用，推進審計成果的轉化，充分發揮審計組促改革、促發展、反腐倡廉的重要作用。
二、審前準備工作
（一）科學選派審計人員，組成審計組。打破科室界限，抽調具備財政審計、經濟責任審計經驗人員和計算機數據分析能力的人員，堅持“一盤棋”思維，加強對研究型審計工作的統籌，圍繞重點項目的實施，優化審計資源配置，打破上下級單位之間、同級部門之間的界限，做到上下聯動、同級協作。
（二）提前開展審前調查瞭解。通過向被審計單位發函，調查瞭解被審計單位的單位性質、組織結構、職能職權，人員配置等基本情況，深入瞭解被審計衛生機構以前年度接受審計和巡察發現的問題及整改情況。收集審計所需信息管理系統數據（包含HIS系統數據、醫保數據、藥品採購數據、財務數據等）。
（三）開展審前培訓和研討。組織審計組成員集中學習《深化醫藥衛生體制改革2022年重點工作任務》《藥品集中採購監督管理辦法》醫用耗材零差率銷售制度、醫保結算支付規定、普通門診診療費補助、各地非營利性醫療服務價格管理辦法等政策法規文件，從而確定審計重點和審計任務清單。
（四）現場走訪調查。通過現場走訪瞭解被審計單位業務科室診療、藥品購買、費用支付、辦理住院、醫保報銷等各環節流程。
（五）提前開展數據分析。搭建審計電子數據庫，對收集來的各項數據進行清洗、重建、標準化等處理生產審計項目數據庫，結合審計重點和任務清單開展數據分析工作，積極探索“集中分析數據、分派覈實疑點”的模式。
三、審計重點和審計方法分析
（一）預決算編制情況審計：關注預決算編報完整性、準確性和嚴肅性。
通過查閱預算、決算報表、覈對財務明細賬金額、財政預算指標下達、追加和調整文件，審查基層醫療衛生機構是否將財政撥款收入全部列入預算，查看有無隱瞞、少列問題；審查是否按照全口徑預算管理原則填報醫療事業收入、其他收入；審查是否嚴格規範預算追加支出事項的申報和審批程序；審查是否採取措施加快預算執行進度，提高預算執行率和資金使用效益；審查決算編報是否如實反映年度內全部收支，有無隱匿收入或虛列支出的問題。
（二）財政財務收支使用管理審計：關注資金使用、覈算管理完整性、準確性和真實性。
通過財政一體化數據與單位財務數據比對，審查有無公款私用、佔用公共資產的問題；通過對臨牀業務數據（包括牀位費、診查費、檢查費、治療費、化驗費、材料費等）進行重新組價、重新計算和抽樣複覈，覈實會計賬面醫療事業收入的真實性，重點關注重新組價的金額與財務覈算金額的差異。對於差異部分，需深入分析排查原因，覈實有無蓄意錯誤入賬提供虛假會計信息或私設“小金庫”等行爲。
（三）藥品價格和醫療服務收費審計：關注藥品進銷、醫療服務收費合規性。
《國務院辦公廳關於建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見》（國辦發〔2010〕62號）的實施，推進了基本藥物制度改革，改變“以藥養醫”機制。審計應重點關注基本藥品使用情況和基本名錄庫藥品購銷合規性。
比對基本藥物名錄庫使用佔藥品總銷量的比例，比對基本藥物名錄庫藥品購銷價格，是否存在價差，審查國家基本用藥目錄藥品有無違反零差率政策銷售，中藥飲片有無違反發改部門實行差別化購銷差率政策超標準加成情況，關注變相收取普通門診掛號費及免費項目產生診療費等問題（按規定基層醫療機構不收取門診掛號費和免收部分診療費），從而確定“基藥”政策落實是否到位。
（四）人事薪酬改革政策執行情況審計：關注津貼補貼發放合規性。
重點關注深入貫徹“兩個允許”（允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本並按規定提取各項基金後主要用於人員獎勵）的落實要求，審查人事薪酬改革政策執行情況。
通過重新測算被審計單位增量獎勵性績效工資、職工社保、醫保基金和住房公積金繳存基數，複覈績效工資和社保基金計提比列。一是重點關注有無超出財政、人社部門覈定的績效總量發放績效工資的情況；二是重點關注違規發放津補貼的情況，特別要關注自立名目違規發放津補貼的情況；三是關注人員工資構成和績效獎金髮放情況；四是關注超標準繳存社保、醫保費和住房公積金的情況；五是重點關注績效工資發放經費來源，發放過程中有無挪用專項項目工作經費（比如重性精神病工作經費、家庭醫生簽約工作經費和其他重大公共衛生補助）發放績效工資的問題。六是重點關注超過工會規定的“7節日1生日”外發放各種慰問費的情況。
（四）資產、醫用資源的配置和管理情況審計：關注機構運營所需資產、醫療器械設備、藥品耗材使用管理的合規性、準確性和效益性。
查閱藥品採購、設備採購、器械採購合同，審查是否存在違反政府採購管理辦法串標、湊標實施採購行爲，藥品耗材採購是否嚴格執行國家組織藥品集中採購制度，購銷環節有無違反財經法規、利益輸送問題。查看財務、會計資料、藥品出入庫明細，審查資產是否賬賬相符、賬實相符，在購進、銷售等增減變動環節的會計覈算是否準確。開展現場盤點，重點關注藥品盤虧盤盈情況，審查醫療過程有無違規使用過期藥物，調劑出入庫時批次、規格、品名、數量和金額登記管理是否規範，有無藥材收發管理混亂的問題。
（六）醫保政策執行情況審計 ：關注醫保支付政策執行合規性、嚴肅性。
通過計算機數據關聯比對民政部門人員信息數據和基層醫療衛生機構醫保支付數據，篩查出已死亡、未繳納醫保人員產生醫保報銷費用的疑點數據。延伸覈實是否存在騙保的情況，查閱住院臺賬數據，分析查看住院天數少但護理費、牀位費等醫療費用異常大額記錄，審查是否存在虛報冒領醫保待遇、騙取醫保支付和基層醫療衛生機構醫療過程中未嚴格確認患者身份的問題。
（七）信息管理審計：關注信息管理系統的安全性、穩定性和可靠性以及信息管理工作的規範性。
通過實際操作運用，瞭解財務管理、醫療業務管理系統的系統管理、用戶管理角色權限和聯網使用情況，審查系統數據儲存安全性。通過對業務數據表進行表內字段分析，查看系統數據異常是由業務管理過程中人爲舞弊還是系統本身存在漏洞原因所致；查看系統出錯頻率，審查信息系統穩定性、可靠性。如：對免疫規劃信息管理系統中疫苗接種明細數據進行單表字段分析，篩查疫苗接種時間字段晚於疫苗有效時間字段的異常記錄，比對疫苗批簽發證書、疫苗處方等紙質臺賬資料，再隨機抽樣調查個人疫苗接種證，審查疫苗過期信息是由系統報錯顯示還是疫苗管理過程存在問題所致。查看信息管理臺賬資料和信息系統報修日誌，審查信息系統管理工作的規範性。
四、審計成果和審計方法創新的思考
審計組開展了某鄉鎮衛生院的財政財務收支審計。通過審計發現醫保政策執行不嚴、違規發放津補貼、醫療物資管理混亂以及信息管理不規範等諸多問題，涉及問題資金60餘萬元和兩個移送事項，引起主管部門的高度重視，針對發現的問題督促該衛生院逐條整改和限期整改到位，並針對主管部門監督管理不到位的問題，從主管部門層面建立健全相關制度三項，被審計單位修訂完善制度5項。通過深度剖析審計發現的普遍性、傾向性和苗頭性問題，及時向縣委審計委員會報送2個審計要情，獲得縣領導的認可和批示。
幾點思考，審計機關應聚焦民生項目審計監督，做好常態化“經濟體檢”工作。加強民生領域研究型審計探索，注重從微觀到宏觀的相互貫通，聚焦民生政策落實與執行，以政策的效能、精準以及可持續性爲審計監督重點。通過審計信息化手段爲審計工作提質增效，加大複合型審計人才的培養力度，重視數據分析平臺搭建，制定數據採集規範，建立向審計機關定期報送審計所需電子數據的機制。優化審計分析模型數據庫，推動科技強審。加強審計質量管控，將質量管控貫穿審計項目立項、實施、報告、整改全過程。除了審計對象和有關監管部門提供的內部信息外，在互聯網、大數據和人工智能等信息技術日益普遍應用的時代背景下，挖掘利用數據信息資源，助力審計更加精準揭示問題，提升審計質量和效率，成爲擺在審計人員面前的實踐問題。
（石林縣審計局 趙學梅）