健康新視界》英國健保不給救命藥 抗癌大爭論（潘懷宗）

英國藥廠-阿斯特捷利康（AstraZeneca）和政府健保部門（國家健康服務系統；NHS）間，因爲藥品售價談不攏，導致末期乳癌患者必須自費用藥。圖爲癌症希望基金會與藥廠資料照片。（林口長庚提供）

全民健保已經在世界上多個地區實施，相繼也出現了許多共同的困境，需要面對和解決，像是：入不敷出面臨破產、給付太慢病患抱怨、新藥新技術太昂貴不予給付、自費名堂愈來愈多以及藥廠沒有利潤退出該地區市場等等。

今天這則國際新聞，就是英國私人藥廠-阿斯特捷利康（AstraZeneca）和政府健保部門（國家健康服務系統；NHS）間，因爲藥品售價談不攏，所以無法給付，導致末期乳癌患者必須自費用藥，才能延續生命，造成了貧富高度落差，簡而言之，就是窮人，沒有辦法活下去。更加令病患氣憤的是，英國本土概分爲英格蘭、蘇格蘭、威爾斯和北愛爾蘭，目前蘇格蘭已經開始給付，而英格蘭卻不可以，明顯造成了一國兩制的奇特現象。

此次爭論的主角新藥，英文名稱是「Enhertu」，中文翻譯爲「優赫得凍晶注射劑」，它其實是兩個不同的藥物，連接組合在一起，送入身體後發揮療效。第一個藥物是抗體，專門針對HER2標靶（人類上皮細胞第二型接受體）的導向藥物，Trastumumab（曲妥珠單抗；賀癌平），它可以很準確的抓住癌細胞上面任何微量稀少的HER2受體，幾乎是只要有就會偵測到且堅決不放手。第二個藥是化療藥物中，毒性較高的「德魯斯特坎」（Deruxtecan；DXd），癌細胞只要碰到，幾乎都會死翹翹，平常醫藥界根本不敢用，因爲正常細胞也會受到極大的破壞。但由於前面帶隊的抗體，導向超級精準，只會把毒藥塞給癌細胞吃，所以大幅度降低了全身性的副作用，雖然仍需主治醫生細心使用，結果卻大放異彩，療效驚人。

這種新設計理念的組合藥統稱爲「抗體-藥物複合體」（Antibody-Drug Conjugates；ADCs），這類藥物並非只有「優赫得凍晶注射劑」一種，也就是說，市場上還有其他同類型的藥，但只有「優赫得凍晶注射劑」特別有效，變成了現在抗癌界的巨星，幾乎是所有癌症，不光是乳癌，只要癌細胞表現出HER2蛋白質，全部都有療效。

主要原因有三： 第一，「優赫得凍晶注射劑」內抗體和藥物的接合點，會在抗體抓住癌細胞後，自行斷裂，然後因爲毒藥的體積很小，可以非常容易/有效率地單獨塞進癌細胞的嘴巴內。第二，每一個抗體可以攜帶8個毒藥，攜藥量超高。第三，藥廠大膽選擇毒性較強的化療藥物「德魯斯特坎」，可戲稱爲癌細胞的「鶴頂紅」，之前沒人選用過，因此對於癌細胞而言，是個全新的毒藥，毫無抗藥性。更厲害的是，此藥還有「旁觀者效應」，聚集在吃了毒藥癌細胞旁邊的癌細胞，會因爲中毒癌細胞死亡後，流出的殘餘毒藥，跟着也中毒死掉，超乎想像的電影情節，真實上演。

BBC兩位記者，伯恩斯女士（Catherine Bums）和洛德先生（Vicki Loader）的專題報導指出，居住在英格蘭的珍妮（Jeannie Ambrose）是這次健保不給付，受到影響的1000多名患者之一，也是抗爭羣衆的代表。她表示 NHS 應該給付「優赫得凍晶注射劑」，因爲它已經在蘇格蘭給付，但卻未在英格蘭給付，令人怒火中燒，無法接受。

珍妮是在2019年5月被診斷出患有乳癌時，就已經擴散轉移，53歲的她快要死了，目前癌症已經擴散到她的肝臟，但她仍希望能使用「優赫得凍晶注射劑」來延長生命，讓她活下去，直到她20歲出頭的兩個孩子結婚成家。這個新藥，臨牀研究效果驚人，可以讓患有特定類型無法治癒的乳癌患者平均無症狀存活達10.1個月，總體存活率平均達23.4個月。

英國慈善機構「我是乳癌患者」（Breast Cancer Now）的執行長羅尼（Claire Rowney）認爲，患者因爲NHS與製藥公司之間的對峙，變成受害者，是非常不公平的。英國健保機構沒有權利決定誰的命比較重要，也就是說，在有限的預算額度下，應該先搶救誰？「優赫得凍晶注射劑」是由英國阿斯特捷利康和日本第一三共株式會社（Daiichi Sankyo）所共同開發的，有些患者在使用3年後依然活着，其臨牀療效是無庸置疑的。

2024年7月份，NHS決定不給付「優赫得凍晶注射劑」，對媒體宣稱，如果給付該藥，對納稅人來說是不划算的，並要求藥廠提供更好的價格。衛生部長斯特里廷（Wes Streeting）說道，NHS已經盡了最大努力，但藥廠仍不願意以公平合理的價格來提供這種延長生命的藥物，讓人感到非常失望，這次不給付的決定是個「特殊案例」，應該歸責於藥廠。

但是，阿斯特捷利康腫瘤部門主管羅西博士（Creg Rossi）反駁道，該公司已經和歐洲19個國家以及全球另外10個國家順利進行洽談，要麼已經達成協議，要麼目前正在討論，其中包括美國、澳大利亞和加拿大，不予給付的責任與後果應由英國NHS自行負責。對於媒體詢問藥品價格談判內容，羅西博士不願透露具體數字，聲稱是保密資料，只表示藥品售價絕對是「可以接受的」。

羅西博士進一步抨擊道，2022年NHS改變了嚴重疾病的評估方式，加入了一個稱爲「嚴重程度修飾因子」的參數，因爲NHS認爲以前的評估方式，不成比例地有利於癌症，所以進行了改變。當使用新的評估方式，對於這羣末期乳癌患者，「優赫得凍晶注射劑」給付的嚴重程度竟然被評級爲「中等」，當然得不到給付。

羅西博士堅持認爲，如果使用舊的評估方式，患者絕對會獲得給付。他還特別提到，新的評估方法不夠「公平、中立、客觀」，他擔心「嚴重程度修飾因子」會使未來抗癌藥物的給付，變得更加困難。例如：另一種無法治癒的血癌——多發性骨髓瘤（Myeloma）的新藥給付近期也同樣被拒絕，英國骨髓瘤慈善機構麥金萊女士（Shelagh McKinlay）表示，癌症藥物給付的門檻已經提高到令人難以置信的地步。

不過，英國健保藥物評估主任奈特女士（Helen Knight）卻認爲，「嚴重程度修飾因子」正在發揮良好作用。她說，這意味着囊性纖維化（Cystic Fibrosis）和B型肝炎（Hepatitis B）等其它疾病的治療將獲得國民醫療服務體系（NHS）更多的資助。她承認「優赫得凍晶注射劑」不予給付的決定，對患者及其家人來說是「極其毀滅性的」。但她仍然堅信這是正確的決定，她說NHS必須面對所有病人，在年度預算有限的殘酷事實下，當我們同意任何一項新的治療時，一定會同時排擠到其他患者的治療機會，手心手背都是肉，確實是痛苦的決定，但也是必須要勇敢面對。

目前在健保不予給付的情況下，1000多位末期乳癌患者獲得「優赫得凍晶注射劑」的治療是財務困難的，有些人可以透過私人健康保險獲得它，但畢竟是極少數。患者認爲解決這個問題的唯一方法，是給予衛生和社會關懷部門更大的裁量彈性空間，跳脫出評估方法的固定框架模式。「優赫得凍晶注射劑」每3周藥價，因爲每人使用劑量不同，從7500英鎊（31萬臺幣）到13000英鎊（54萬臺幣）不等。有些患者告訴記者，他們正在考慮搬到蘇格蘭，在那裡他們可以有藥品給付，來延長生命。但這對珍妮和她的家人來說是做不到的，因爲賣掉現有的房子，再買新的房子，需要花費大量的時間和金錢，更何況工作和就學的問題，也需要考慮，她現在只想充分利用剩下的有限時間，與家人和朋友共同度過。

經筆者詳細說明這款新藥的設計原理、臨牀療效以及健保給付正反雙方的爭論焦點後，讀者是不是也有似曾相識的感覺，日後，當我們遭遇到同樣的問題時，相信大家就會有明智的選擇與解決方案了吧！

（作者爲藥理學教授）

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