懶人包／健保保障點值誰受惠？ 5大QA一次解惑

健保法第62條今協商，醫界團體爭相拜訪各委員辦公室希望獲得支持，衛福部卻擔憂草案通過會衝擊現有健保體制，更加深民衆負擔。 圖／聯合報系資料照片

健保法第62條今協商，醫界團體爭相拜訪各委員辦公室希望獲得支持，衛福部卻憂心忡忡，擔憂草案通過會衝擊現有健保體制，更加深民衆負擔，究竟該草案如何衝擊民衆的荷包？又如何影響醫界的收入？

Ｑ1：健保法第62條修正案代表意涵爲何？

A：國民黨黨團版及立法委員王育敏、蘇清泉等人提出健保法修正第62條修正案，草案指出，保險人依醫療給付費用總額及審查後之醫療服務總點數，覈算每點費用， 增訂每點點值不得低於0.95元或1元。

衛福部疾呼，健保法修法通過形同取消總額制度，醫療支出無法控制，且一旦醫療費用急速增加，將加重民衆負擔，立即面臨健保費率調漲壓力。

Ｑ2：總額制度如何牽動健保財務？

A：總額制度爲透過預先規劃一整年的醫療服務量，來預估年度總預算，好處是對於健保財務支出可以有效控管，也可以避免醫療資源過度集中，資源過度集中會讓點值遭到稀釋。但對醫療院所的收入難以掌握，無法保證1點是否爲1元，也讓醫療工作者的收入等受到點值衝擊。

一旦民衆醫療使用量大、需求比原先預期多時，每一個健保點值換算下來的價錢就會變少，反之，民衆醫療需求低，預期需求大於實際使用量時，點值就會提升，例如在疫情期間，民衆減少就醫頻率，西醫基層的點值多有達到1點1.1元。

去年第四季健保爲分別爲醫院爲0.95元、西醫基層爲0.9元、牙醫0.99元、中醫0.86元。以西醫基層點值爲例，每點0.9元，醫界常見說法是薪水像是被打折9折。因此醫界對於點值長期偏低，積怨已久，希望透過點值保障入法，維護自身權益，也穩定醫療品質。

Ｑ3：爲何當初要推動總額，而非採論量計酬？

A：原先健保制度偏重門診，在急重症上關注較少，並且是採舉論量計酬，導致總額制度實施前，醫院、門診衝量競爭，導致醫療體系扭曲，威脅重症病人品質。因此透過預知年度總預算的前提下，分配預算，並在急、重症醫療上增加比例，也讓加強分級醫療。總額制度從1998年一開始先從牙醫開始辦理，後來擴展到中醫、西醫基層，最後纔是醫院。

Ｑ4：每年總額怎麼決定？

A：健保總額用年度區分，前一年討論下一年的總額，年中會先決定健保總額成長率區間，如去年國發會通過2024年健保總額成長率爲2.621%至4.7％，總額金額爲8581億元至8755億元，後續再交由健保會討論。

健保會討論後提出付費者代表方案、醫界代表方案後，再交由衛福部覈定。同樣以去年爲例，健保會提出付費者代表方案8667億元、成長率3.645%，以及醫界代表方案約8753億元、成長率4.672%；最後衛福部覈定今年8755億元，成長率4.7%。

Ｑ5：打破總額制度就要漲保費？

A：據健保法規定，安全準備總額，以相當於最近精算一個月至三個月之保險給付支出爲原則。另外，當安全準備低於一個月的保險給付總額時，由保險人擬訂調整保險給付範圍方案。

現在健保的安全準備總額仍有2個月、約2000億元的安全準備總額。如果要讓點值提升至1元，形同至少需要增加1000億元的預算投入，相當於吃掉1個月的安全準備總額，也會讓安全準備剩餘不滿1個月；若要讓點值提升至0.95元也需要700億元預算，因此爲維持健保點值穩定，形同要調高健保費、民衆付出增加，以挹注健保財源。

以2024年健保費率5.17%爲例，以現行基本工資2萬7470元，也就是最低投保級距試算，每人現在要負擔426元；27470 X 5.17% X 3成負擔比率。若是要調升，健保費率將超過5.17%，然而，健保法規範保險費率上限6%，也就是基本工資者調高後最多會負擔不超過494元。