拿回「接觸者調查」！論疫情監測與疫調的急迫性（林先和、安亞克、張筱涵、伍倢瑩、吳大洲、陳保中）
●林先和／臺灣大學流行病學與預防醫學研究所教授●安亞克／臺灣大學流行病學與預防醫學研究所助理教授●張筱涵／清華大學生物資訊與結構生物研究所助理教授●伍倢瑩／臺灣大學流行病學與預防醫學研究所研究專員●吳大洲／哈佛公衛學院研究生●陳保中／國家衛生研究院國家環境醫學研究所所長
這波的本土疫情來得又急又兇，一開始主要是雙北快速增加的個案，造成地方醫療與公衛系統極大的負擔。之後，雙北以外的縣市，也陸續傳出個案，並且不時造成各種不同大小的羣聚感染，造成全國人心惶惶。臺灣目前疫情的現況爲何？未來要如何加強防疫？本文從疫情監測分析談起，並討論健全公衛體系尤其是疫情調查人力之重要性。
如何瞭解臺灣疫情的走向？
每天，我們守在電視機/電腦前面，就是爲了那兩個魔術數字，本日新增個案數多少人，然後校正迴歸多少人。兩個通報的數字加起來，如果人數變少，大家心情就比較放鬆，但是如果人數沒有減少甚至增加，大家的心情就很鬱悶，然後想說我們過去兩三個禮拜努力待在家的成果是不是都白費了等等。
其實我們要知道，每日通報的數字會受到檢驗的量能與速度，還有通報流程的速度等等影響，甚至周間跟週末的檢測的量能也會有不同。由於個案感染之後不會馬上發病（會經過一個潛伏期），發病後也不會馬上就醫被診斷跟通報（取決於檢驗與通報的量能）。
因此，我們每天所看到的新增個案，其實反映的是過去一週甚至兩週內發病的個案，而他們感染的時間甚至可能更早。因此，判斷疫情趨勢比較好的做法，就是根據個案的發病日來呈現個案數目的流行曲線，但是要記得最後七天之內的發病數字通常會被低估，因爲七天內新發病的個案，很可能還沒出現在當天記者會的數字中，因此一定會被低估。
這部分的討論，也可以參考臺大公衛學院於5月24日所發佈的一份聲明。
▲疫情監測的原理與判讀（圖／翻攝自臺大公衛學院官網）
臺灣目前疫情的現況爲何？
5月15日開始雙北提升爲三級的防疫效果如何？根據截至6月4日爲止的流行曲線（依據發病日），可以發現在五月的前兩週，每日新發病的人數呈現快速的指數成長，表示這段時間的有效再生數Rt是顯著的大於1（最高可達4左右）。在5月15日之後，個案數成長的趨勢由指數成長變爲持平，這是否表示5月15日雙北防疫升級的效果已經開始出來？
不應該這麼快！首先，三級防疫對於減低家戶內的傳播效果可能沒有很好，因此5月15日之後可能陸續還會有1至2波的家戶傳播。再來，從傳播的阻斷到發病個案數的下降，需要等待至少一個潛伏期也就是平均大約4至5天。
因此，就算雙北三級防疫真的能有效阻斷傳播並且把有效再生數Rt下降至1以下，我們預期在流行曲線圖上最快也要在五月底或是之後纔會觀察到發病人數的下降。由於最近七天的發病人數，在之後幾天還會陸續被通報，因此還需要再多觀察幾天才能清楚（或是利用數學模型跟通報延遲的趨勢來估計這些延遲通報的人數），並且把疫情較嚴重的縣市個別分開來看。
▲從傳播的阻斷到發病個案數的下降，需要等待至少一個潛伏期也就是平均大約4至5天。（示意圖／記者屠惠剛攝）
另一個常見的討論是，如果Rt降到1左右表示疫情得到控制，所以大家可以稍微放心？要知道Rt接近1代表每個個案平均而言可以再傳給一個人，也就是疫情趨勢持平（斜率等於0）。
依照目前的情形，如果每日「持平」新增數百位確診個案，應該沒有人會認爲這代表疫情得到控制，尤其是它代表確診個案（特別是令人擔心的重症病患）仍會持續涌入我們的醫療與公衛體系。如果三級防疫僅能將目前的個案數目壓到持平左右，那真的需要考慮更嚴格的防疫手段以防醫療公衛系統的崩壞。
▲全國COVID-19確診個案發病日趨勢圖（長條圖）與有效再生數Rt點估計（黑色實線）與95%信賴區間（黑色虛線）。最後七天的Rt趨勢會受到診斷與通報延遲，因此不呈現。（圖／翻攝自衛福部傳染病統計資料查詢系統）
除了流行曲線之外，另一個幫助我們瞭解疫情控制的即時性指標，是根據通訊資料所顯示的人流移動的情形。我們分別從Google、Facebook、以及Apple所觀察到的移動資料，都顯示從5月15日之後國人的移動情形呈現大幅的下降。以Google人流變化爲例，跟基線相比起來，截至5月31日爲止，大衆運輸的人流下降了59%，零售店和休閒設施下降51%，工作場所則下降了27%。
以縣市別來看，Facebook與Apple資料都顯示雙北及基隆市的移動下降幅度最爲明顯，其他縣市下降幅度則相對較小。倫敦帝國大學之前分析了52個國家的移動與傳播資料，發現移動程度的下降與COVID-19傳播有一個很強的相關性。平均而言，
如果該國民衆的移動下降了40%甚至更多，則有效再生數Rt較有可能降至疫情控制的臨界值1以下。目前看來，臺灣民衆自主性的減少外出已經看出成果，但是是否足以達到疫情控制則有待進一步觀察。
▲全臺三級警戒。（圖／記者李毓康攝）
該如何因應這次的疫情？
其他縣市要如何避免類似雙北的大幅病例增加？首先，我們要全力避免發生大量傳播的超級傳播事件。來自香港的疫情調查研究，發現在2020年初期香港的疫情中，80%的傳播來自於20%的個案，通常是因爲大型的感染羣聚。
這些大型的感染羣聚多來自於室內通風不良空間的人口密集場所，以及高危險的行爲例如大聲說話與唱歌等等。目前中央疫情指揮中心已經禁止室內五人以上之家庭與社交聚會，我們仍須留意居住環境不利於疫情控制的環境，例如擁擠的宿舍與長照機構，以及室內並且通風不良的工作環境。
我們分析去年臺灣的疫情，發現疫情控制能夠成功，除了依靠邊境管制減少感染源進入社區之外，一旦發生小型本土感染，主要藉着兩大介入措施來避免疫情繼續擴散，首先是藉由高強度的個案調查與接觸者追蹤與隔離檢疫來阻斷傳播煉，再來是民衆自主性配合的防疫行爲包括戴口罩維持社交距離以減低無症狀與隱性傳播鏈的影響。
在去年疫情初步進入社區的時候，由於這兩大介入措施同時執行良好，因此將個案的有效再生數成功的壓制在1之下。
▲口罩戴好戴滿。（示意圖／ETtoday資料照）
去年的防疫模式看似成功，但是爲何無法在今年的疫情中複製？原因之一是這個變異株的傳播力較強，從這波疫情明顯可以看出羣聚現象與家戶內的傳播都比去年明顯，且再生數可能達到4甚至更高，因此本來就較難防治。
另外一個重要原因，則是這波疫情在快速指數成長時未能及早發現，等到發現社區疫情時個案數已經暴增。之前我們所仰賴的常規公衛體系的個案調查與接觸者追蹤，在此時早已因爲確診數太多而無法像之前完整地進行，同時檢驗的量能也受到極大之挑戰。
▲這波疫情明顯可以看出羣聚現象與家戶內的傳播都比去年明顯。（示意圖／記者黃孟珍攝）
新增公衛人力 拿回「接觸者調查」
第一線的公衛工作人員除了要通報大量的確診個案之外，還需同時協調聯繫確診者的安置，早已疲於奔命，遑論進行詳細的接觸者調查與接觸者的追蹤管理。檢驗量能與疫調量能的嚴重不足，導致我們最重要的兩大社區防疫武器，在開戰之前，已經廢掉第一項。
這種因爲染疫者數目短時間內大量增加，而導致公衛疫調體系癱瘓的情形，在2020年已在許多國家中上演。例如美國在疫情初期時，全國僅有2200位疫調人員，後來他們評估需要再增加10萬名疫調人力，因此進行了大型的疫調人力招募與訓練。美國疾病管制署也發佈相關指引，討論如何擴充疫調相關人力。
在這份指引中提到，新增的疫調人力來源，包括公共衛生科系之畢業生與在學生、退休護理人員、健康教育者、社工、醫學生與護理學生、以及社區工作者等。在這些新增人力投入工作前，充足的職前訓練、具有文化敏感度的觀念、加上背後支持的督導，都是不可或缺的。
▲疫調人力需要擴增。（示意圖／記者郭世賢翻攝）
用人口數來換算，我們如果要達到美國評估的疫調人力，需要大約七千名的工作者投入，超過現有人力的十倍以上。千金難買早知道，若我們記取他國教訓，在去年便開始培養公衛疫調即戰力，此刻也不至如此左支右絀。時至今日，我們還是應該亡羊補牢。這裡所指的疫調，是廣義的包含個案調查與安置以及接觸者追蹤與關懷等公共衛生第一線人員需要做的許多常規性事務。
在經過適當的訓練後，新增的公衛人力，可以視實際地方衛生單位的需求，替第一線人員分憂解勞。因爲現在病毒已經全面進入社區，在全民疫苗施打完成之前，若要避免持續性的軟性封城，甚至是因爲民衆防疫行爲疲乏（pandemic fatigue）所導致的疫情回溫，我們勢必要儘快拿回接觸者調查這個重要的武器。目前雙北的疫調需求最大，但是其他縣市也應該記取教訓，現在就開始規劃籌備人力並且進行訓練，一邊打仗一邊募兵，效果勢必打折。
同時，接觸者追蹤要能發揮功效的前提是，具有傳染力的個案要能夠被診斷且通報進入系統中，才能啓動後續的疫調相關流程。因此，篩檢與檢驗的量能必須要足夠，讓感染者能夠很快的接受診斷與相關處置。
▲目前雙北的疫調需求最大，但是其他縣市也應該記取教訓，現在就開始規劃籌備人力並且進行訓練。（示意圖／記者李毓康攝）
結語
COVID-19的高傳染力與無症狀傳播帶來防治上的挑戰，一旦經過社區流行後，要達到根除的目標將會相當困難。在完成全民疫苗施打之前，社區防疫的重點，就是持續結合高強度的接觸者追蹤調查與民衆自主的防疫行爲，嘗試在不需要持續軟性封城的前提上，將有效再生數壓制到1以下。
有效再生數低於1並不代表不會有疫情，只是代表多數的傳染鏈將不會造成大的社區流行，唯有如此我們才能保留珍貴的醫療與公共衛生資源。新常態（new normal）已經來臨，臺灣優良的公共衛生基礎建設與全民健保醫療體系，加上遇到疫情時民衆高比例的自發性防疫行爲，只要政府與全民協力，大家戰戰兢兢，一定能度過這場世紀的全球公共衛生挑戰。
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