《「我是有錢人」迷思755》新實支住院醫療險條件「越來越差」，保戶還能買到「最佳」的保單嗎？

實支實付醫療險新制在7月1日上路，改革重點包括取消副本理賠、理賠額度不超過醫療費用總額，以達損害填補目標。示意圖／聯合報系資料照片

實支實付新制上路 保單內容愈來愈差

爲了因應金管會「正本理賠新制」上路，截至目前爲止，市場上已經有兩家壽險公司，推出「不保證續保」的實支實付型住院醫療險（以下簡稱爲「實支保單」）。

但事實上，在這段市場舊保單紛紛停賣、新保單慢速推出的交接期之中，不但許多保戶感覺「保單內容越來越差」、「實在買不下手」，就連專賣醫療險的保險業務員，也更是「滿腹苦水」。因爲，過差的保單給付條件，很難讓保戶接受（購買），進而讓他們的「生計」大受影響。甚至筆者還聽幾位專賣醫療險、不賣儲蓄險保單的業務員們表示，他們正在慎重考慮「改賣高保費、低保障的儲蓄險」以維生。

3大亂象出籠 保戶權益大縮水

根據個人私下，訪問幾家保險公司及保經公司業務員之後，整理出以下金管會新制實施以來的3大主要亂象如下：

亂象一、儘管新制並未限制「正本實支」只能買3張，但目前除了少數兩、三家保險公司外，其餘各保險公司，都只願意當「第一家」。也就是說，假設保戶已經投保其他家壽險公司的正本實支保單，新投保的正本實支保單，幾乎是不可能被承保通過。

亂象二、儘管新制明訂「傷害醫療與一般實支實付醫療分開計算」，例如以車禍受傷爲例，保戶在申請完實支實付醫療險理賠之後，可請求保險公司開立「正本留存證明」，再申請意外傷害醫療險的理賠。但是，筆者卻聽到幾位保經公司業務員表示，有至少一家的保險公司要求保戶：必須將一般實支保單，與意外傷害實支保單「做在同一家」。也就是說，保戶如果不曾買過該公司的一般或意外傷害實支保單的任一張，保險公司也不會賣以上任一種保單給保戶。

亂象三、保險公司開始推出各種「條件更差」的健康險（主要是實支保單），以試市場水溫（保戶接受度）。其中，「不保證續保」實支保單，只是其中之一而已。

保險公司如何分攤理賠金額

據筆者私下了解，以上亂象（特別是「亂象一」）的原因，主要是因爲民衆所買舊版副本理賠實支保單仍然有效（新正本與舊副本實支保單持續並存），再加上金管會及壽險公會，並未針對「當保戶持有一張以上實支保單，且在實際申請理賠時，多家保險公司該如何分攤理賠金額（附註說明：目前金管會的處理原則，是由保戶自行決定，先向其中一家壽險公司申請理賠；不足額部分，由第一家申請的保險公司，開具「理賠差額證明」，再由保戶向第二家或第三家壽險公司申請理賠）」，討論出完整的配套措施，壽險公司爲了「自保」，只好端出「保戶買過其他家保單，我就不賣」的「自保措施」。

當然，也許會有人說：「保戶要加買保單，若其他壽險公司拒絕，至少還可以向原投保壽險公司「加買保額」。只是，保險市場本該是個自由市場，保戶本來就有權利，可以選擇與不只一家壽險公司往來。

然而，由於市場已經沒有副本實支保單，保戶已經無法像之前有副本理賠那樣「只有一份醫療支出，卻可以獲得多倍理賠（例如：保戶投保3家副本理賠實支險，保額都是5萬元。假設當次醫療收據是5萬元，則可以向3家保險公司，總共申請到15萬元的理賠金。但如果同樣是正本理賠，保戶不論跟哪一家公司申請理賠，就只能拿到與當次真實醫療支出相同的保險金）」的情形下，保戶卻受限於各保險公司的「覈保規定」，只能被迫跟「唯一一家」壽險公司投保、不得有「二心」。

正本理賠 保險公司不當第二家

可以這麼說，以上各保險公司「連正本理賠，都不願意當第二家」的做法，可以說已經是嚴重影響廣大、正常尋求保障的保戶之權益，非常值得金管會的高度重視，並協助解決。

事實上，從副本理賠實支保單的各種亂象、金管會出重手停賣副本實支保單，到最近各保險公司，爲了因應市場變化，推出保費更貴、保障更低，甚至是「不保證續保」的實支實付型住院醫療險等現象，讓筆者想到去（2023）年，所看的一本有關保險的翻譯書—《揭密保險（Risky Business：Why Insurance Markets Fai and What to Do About It）》。

這本書的副標—「爲風險與人命定價的商業模式，如何打造與摧毀這個億萬帝國」？是由三位重量級經濟學家（Liran Einav、Amy Finkelstein及Ray Fisman），共同解密保險公司如何精算保費，以及如何因應資訊的不對稱。

而在這本書的封底，就有這麼一段敘述鮮活的文案：「臺灣的保險滲透率蟬聯全球前三，但（保戶）常常覺得繳一堆保費，卻什麼都不理賠？那（保戶）絕對需要這本書」！

該書在一開頭，就舉了發生在1981年，美國航空（American Airlines）曾推出的「終身無限頭等艙旅行通行證（AAirpass）」失敗案例。三位作者認爲，美國航空用這一場造成天價成本的教訓，學到了「願意付出最高價格的客戶，有時會是你最不想要的客戶」（筆者附註：其對公司的嚴重後遺症，一直到最近都還在持續發酵，有興趣的讀者，可以參考以下近期新聞：銀行家砸750萬買-頭等艙飛到飽-機票-航空公司超後悔。

話說本書最重要的主軸，是擺在曾經獲得諾貝爾經濟學獎的學者—George Akerlof，在1970年所發表的一篇名爲「檸檬市場（The Market for Lemons）」論文，所探討的「資訊不對稱」及「逆選擇」問題。

「逆選擇」讓保險更難啓動理賠

三位作者在書中第一章就指出，在災難來臨之前，人們有時幾乎看不見風險的存在。但是，健康、人壽、汽車、房屋等保險，都能幫助人們避免所失。然而，「保險經常無法發揮作用，無論什麼價格，它無法涵蓋理賠範圍的理由，就是選擇問題」。

三位作者繼續說道：「在其他情況下，選擇問題不完全會破壞保險市場，但它也不會讓市場變得更強大。相反地，選擇問題可能使保險公司，設計出扭曲變形的產品，包括了各種不受歡迎的特點—例如：要等待一段時間，才能使用道路救援，看似不公平地限制保險給付範圍，或是嚴格限制你何時可以，或不可以更改保單內容，保費也可能上漲到許多人無法負擔的程度」。

三位作者更認爲，「平等定價」會加劇選擇市場中的問題，甚至在原本不存在問題的情況下，創造出選擇問題。因爲，「如果保險公司無法向已知高風險或高成本客戶，收取更高的價格，就等於要求它們盲目定價一下」。

且當保險公司高風險客戶增加之後，保險公司無可避免地，不是提高危險保費，就是降低保險給付（給付內容變差），甚至兩者都有（正如國內實支型住院醫療險所面臨的景況）。

如此一來，自認身體健康者，就不願意參加如此糟糕的保險方案；至於不健康者，卻因爲「需要保障」而被迫選擇加入。自此之後，逆選擇的問題便會越來越嚴重，並落入「保險公司損率提高→保費提高或保障縮水→吸引並留下更多體況差保戶」的惡性循環之中。

正由於「當昂貴客戶有自知之明，但賣家卻不知道時，便會發生「（逆）選擇」的問題。而這，也正是三位作者認爲市場上，牙齒保險做不起來、寵物保險保費如此昂貴，以及離婚保險退出市場的重要原因。

實支型住院醫療險理賠有例外

該書也特別解釋了，國內近來實支型住院醫療險爭議中，「爲什麼實支型住院醫療險，不賠非住院各項癌症醫療費用」的問題核心：「雖然在公司的統計學家眼裡，看來很相似，但不同的患者，可能會選擇非常不同的治療方案。有些人可能決定採取積極的治療選項（這在目前各醫療院所，積極推廣「自費醫療項目」之下，人數鐵定不少），有些人則可能選擇，退出這場漫長而痛苦的戰鬥。病人的醫療費用，將會有很大的差異，儘管他們的預後（prognosis）相似」。

三位作者認爲，這基本上就標準的「選擇」模型：「在這種模型中，成本差異取決於申請人（被保險人），是否願意選擇積極的治療方試，而非整體健康狀況。但保險公司無法觀察到他們的意願。因此，市場容易陷入逆選擇的混亂：希望採取積極治療的病患購買保單，希望退出治療的病患不買，保險公司的支出高於預期。如果爲了補償支出問題，而提高保費，只會讓情況變得更高」。

那麼，當「逆選擇」發生之後，就完全無法阻止它，並讓其「逆轉」嗎？三位作者認爲，由於「我們所處的世界，比學術模型預期的要複雜得多」，所以，「政府公權力的介入（例如「強制執行」的命令）」，雖然不一定是無所不能的「萬靈丹」，卻仍有可能是「解決良方」之一。

以上，談了國外專家，對於保險中有關「（逆）選擇」問題的研究。實際迴歸到國內「實支實付型住院醫療險」賠率過高過高，導致各保險公司紛紛停賣賠錢的舊保單，推出保障限縮與保費大幅調漲的發展，筆者認爲，這只是讓市場更加地惡性循環。

因爲，當「體況差、極需保險保障的人，仍然必須投保這些保單；而體況佳的民衆，卻不願意投保」之下，這種保險的市場就會落入《揭秘保險》一書所言的「保戶及保險公司雙輸」的「惡性螺旋循環」之中。

「不保證續保」可能變成標配

深入瞭解相關議題多年，筆者也非常願意相信，詐領醫療保險金的保戶，其實只是非常少的少數。只是無奈金管會並未讓保險公司，定期公佈各保單的損率「以昭公信」，才更讓許多保戶「堅信」：保險公司全都是「獲取暴利」及「爲富不仁」。

然而，在金管會依舊不願公佈各保險公司相關損率，以便扭正市場惡性循環之前，保戶恐怕依舊得面對「保障縮水」、「保費A貴」的現實困境。所以，迴歸到國內廣大保戶所關心的「不保證續保」實支保單，很有可能成爲未來各壽險公司，「因應市場惡性循環」的「標準配備」之際，保戶又該如何因應呢？

老實說，筆者對於「保戶如何因應」這件事，其實是滿悲觀的。因爲，在國內健康險市場長期「資訊不對稱」之下，市場保戶幾乎可以說只有「逆來順受」的份，且本身所能做的也「極其有限」，最多隻能在投保前，仔細看清楚保單條款中，關於「續保」的相關規定，到底是「自動續保」、「保證續保」或「不保證續保」（請見下表一）？

參考網頁：https://www.ctee.com.tw/news/20201124700309-430305

目前，市場上總共已推出3張「不保證續保」的健康險。其中有兩張，是住院醫療險（實支保單），一張是癌症險（請見下圖一）。個人建議保戶在投保前，要特別注意「不保證續保」，是否可以針對單一客戶（非針對單一客戶的「不保證續保」，可能是因爲保單出險太多、損率太高而停賣）、續保費率是否會調整？以及是否提供「更約權（當原保單，無法提供保戶續保時，可以讓保戶「免體檢」、「免健康證明文件」，也就是用「原體況條件」，申請更約到另一張新保單，以便讓保戶持續獲得相關保障）」等3大重點（請見下圖二及下表二）？

且值得保戶注意的是：此「更約權」仍然有「更約後計劃別不能提高（也就是保戶在一開始，保額就必須買足）」，以及「只能更約至同類型商品（例如原本投保的是實支實付型住院醫療險，更約後的商品也必須是實支實付型住院醫療險，不能換成癌症險或重大傷病險）」兩大限制，值得保戶投保前瞭解。

參考網頁：https://www.ctee.com.tw/news/20201124700309-430305

最後，對於衆多感嘆「想再買更多保額，卻買不到足額及適合保障」的民衆，筆者的良心建議，還是那句說了很多次的老話：千萬記得「保險永遠沒有『買滿買好』的一天」。

理由之一是：隨着醫療科技的進步，相關醫療費用鐵定是越來越貴，投保金額，永遠追不上醫療費用上漲的幅度；理由之二是：要買更多的保障，就得付出更高的成本（保費）。只不過，不是每一位保戶的投保預算，都能隨着醫療費用的高漲，而「無限制地提高」。

至於理由之三則是：保險公司都嘛營利事業，從「在商言商」的角度來看，民衆最不想要的風險，卻極有可能也是保險公司不願意接的「賠錢貨」。所以，就算保戶想把風險，全丟給保險公司，保險公司也有權利「不承接」，或是「限縮保障範圍」。

有關這部分，民衆完全可以從近幾年，實支保單「保費越來越貴」、「保障越來越差（範圍限縮或保額減少）」中看出。且這樣的趨勢，目前似乎還看不到盡頭。

覺得自己保障仍不足？3方向解決

所以，對於現階段，自認保障仍嫌不足的保戶而言，筆者認爲解決之道有三。其一是可以試試「願意當第二家」的保險公司、「有自負額」的實支實付型住院醫療險（但筆者也無法確定，目前到底有幾家銷售「有自負額實支保單」的保險公司，願意當「第二家」？），或是其他一次給付型的重大醫療險或癌症險。

其二，則是多準備一些退休金。畢竟，保險理賠還得看保單條款的定義；但現金給付，卻完全沒有任何限制。其三，除非在緊急狀況之下進行治療或手術，民衆最好儘量能多尋求第二及第三醫療意見，以避免自己落入醫療支出的無底洞之中。