用支付手段引導價值醫療，上海楊浦有一套

楊浦區醫保局自2020年起牽頭推動社區運動健康師項目，目前在全區範圍內開設了運動干預門診。

撰文丨文慧

《“健康中國2030”規劃綱要》中明確，“以疾病爲中心”轉向“以健康爲中心”。

“以健康爲中心”意味着診療端口的前移。上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林表示，這需要支付手段的引導，但目前，部分地區醫保部門對於支付預防性項目的意願仍不強烈。

不過，上海市楊浦區醫保局卻在近幾年牽頭推進運動促進健康，併爲之“買單”。

10月19日，上海市楊浦區醫療保障局局長劉欣宇在“價值醫療與三醫聯動”論壇上，進行了《健康醫保理念推動“數融醫體”社區運動健康師項目促進協同治理》的主題分享。

楊浦區醫保局自2020年起持續牽頭推動社區運動健康師項目，目前已迭代至3.0版，在全區範圍內開設了運動干預門診。項目的實施，降低了醫療費用支出，提升了醫保基金使用績效，推動了各方協同融合。未來，楊浦區醫保局還將推動運動處方納入醫療服務行爲及納入醫保支付。

以下根據劉欣宇局長的現場分享整理，部分內容有編輯。

體醫融合，

是醫保基金可持續發展的現實需求

我國慢性非傳染性疾病死亡人數佔總死亡人數88%，由此導致的疾病負擔佔總疾病負擔的70%以上。而如果預防投入1元，達到同樣的健康標準，可減少治療費用8.5元，搶救費用100元。

回顧近些年來上海市城鎮基本醫療保險基金的收支狀況，基金支出增長速度高於GDP增速。這可能會導致醫保基金的不可持續。現今，醫療保障的力度、範圍都越來越大，但是我們到底能爲健康做什麼呢？

國家政策多次強調要“以疾病爲中心”向“以健康爲中心”轉變，並提出了建設“健康關口前移、多部門協同、全社會共同參與、運動促進健康”的新模式。

我認識一位德高望重的運動醫學方面的老前輩，他說，“運動促進健康的理念已經形成了幾十年了，大家都說好。但是爲什麼落不了地呢？”健康關口前移，不僅僅是需要三醫聯合，還需要全社會參與。

因此，針對醫保基金可持續發展面臨的最緊迫的問題，我們想在基層探索一種合作機制真正落實三醫（或更廣泛）協同治理，並達成治理目標——健康、分級、強基層、體醫融合。

楊浦區獨特的醫療資源稟賦和產業優勢也促進了我們挖掘、整合醫保、健康、體育數據等推動構建適應新質生產力發展的場景。

楊浦區構築了“頂天、立地、強腰”的醫療格局。擁有新華醫院、長海醫院、紅房子醫院、東方醫院、上海市肺科醫院等知名大醫院。市東醫院和中心醫院兩個區醫療中心分別處於一南一北，輻射12家社區衛生服務中心。對於佔地60.61平方公里，120萬人口的楊浦區來講，佈局還是挺合理的。

楊浦區還擁有13所高校，其中復旦大學、同濟大學、上海理工大學、上海體育大學等在生物醫學、醫工交叉、運動健康等領域獨具特色。

作爲上海七個中心城區之一，楊浦區的活動場地面積不是最高的，但是各類各級社會體育指導員總人數、體育類社會組織數量、每千人擁有體育健身團隊等都位於第一位。

在生命健康產業方面，楊浦區域範圍內匯聚了一批生命健康細分領域龍頭企業、數字健康企業、創新型頭部企業。

運動處方精準干預，

明顯降低醫保費用

基於健康醫保理念的社區運動健康師項目歷經了幾個發展階段。

1.0版 健康科普宣教

在這一階段，醫保牽頭做了什麼事情呢？把體育大學的資源帶到社區來。

2020年6月10日，楊浦區委和上海體育大學黨委攜手打造了“社區健康師”這一創新型社會服務項目，深入全區12個街道運用運動科學方法指導社區居民“怎麼吃”“怎麼練”“怎麼防”“怎麼調”。

項目最開始主要是面對全區所有居民做一些單向的科普宣教，受益面廣，但是比較淺顯，也沒能形成閉環。我稱之爲“啓蒙”，至少在區域內推進了醫保、醫療和體育部門的協同。

2.0版 8個專病持續精準運動干預

到了2.0版，更加具備政府組織架構的特點。從項目啓動的第二年開始，區委區政府、體育大學、醫保局、衛健委、體育局等相關部門每年都坐在一起討論，成立了相關工作推進小組，建立了“雙組長”機制，區醫保局擔任“雙組長之一”。

2021年，區醫保局牽頭起草了《基於健康醫保理念的社區（運動）健康師試點方案》，初步構建慢性病精準運動干預體系，從廣泛的單向輸出轉向側重於慢病和亞健康人羣。

2022年，這一項目納入了“政府實事項目”。

2.0版我們做了8個項目，分別是糖尿病前期、腦卒中後遺症、老年腰痛、脊柱亞健康、運動損傷、青少年脊柱側彎、大學生心理減壓、老年人高血壓。

以運動損傷項目爲例，我們走進了消防隊。消防員平均年齡僅31.2歲，但因爲每天要進行約60公斤的負重訓練，膝關節、踝關節和脊柱的早期損傷在他們身上非常常見。運動健康師在評估後會再爲他們提供專業的指導和幫助，改善他們的健康狀況。

我們對干預效果也做了回顧性研究，費用下降明顯。2021年，試點項目糖尿病前期患者中，35人血糖值降至正常範圍，月均醫藥費支出減少70%；試點項目腦卒中患者中，23人肢體功能顯著提升，月均康復費用減少60%。2022年，參與糖尿病、高血壓、防跌倒、腰痛四個項目共計270人的全年醫保費用降低44.83萬元。

2.0版試點獲得了良好成效，2.5版就擴展到了全區範圍。

3.0版 全區域開設運動干預門診

體醫融合，怎麼和醫療結合在一起呢？我們在南北兩個區醫療中心——楊浦區中心醫院和市東醫院、12家社區衛生服務中心和60多個社區衛生服務站，全面開設運動干預門診。兩個醫聯體目前已入組共計4000餘人。

在運動干預門診，居民可獲得個性化的運動處方，該處方還提供醫院院內干預、指定線下機構干預、居家線上干預等模式選擇。

到這裡，我們初步總結了這一項目的三個創新點：

第一，初步破解體醫融合的堵點、難點。

促進了體育學界專家的共識和醫學界專家的共識融合，衛健委和醫保局的功能融合，健康保險與健康管理融合。

第二，初步落實健康融入萬策。

之前，項目的主要單位是區醫保局、區衛健委、區體育局等，到今年上半年年初，工作小組已擴大到13個委、辦、局，有了民政、殘聯、總工會、教育等部門的協同，對相應人羣的干預將會更加精準。

第三，聚焦賦能社區衛生服務能力。

對此，我們建設了自己的培養體系。依託上海體育大學資源優勢，開展“社區運動健康師”初級培訓班。依託復旦大學附屬華山醫院、中華運動康復醫學培訓工程、上海體育大學等以“運動康復處方化，運動處方功能化”爲指導方針，開展運動處方和運動康復的標準制定、培訓認證、健康科普工作，培訓臨牀醫生開具運動處方的技能，培訓運動康復師具備專科化的運動康復能力。

項目創新的體醫融合機制、多部門協同機制、慢病管理融合機制、數智化轉型賦能獲得了多方認可。比如，項目獲得了第五屆上海十大醫改創新舉措第一名、全國智慧醫保大賽二等獎等榮譽。

未來：推動運動處方

納入醫療服務行爲及納保

近四年的探索、宣傳、模式構建，大家對這個項目的價值達成了共識，從而把目光、資源、政策向此匯聚。

這項工作做了以後，我們發現其中還是有不少痛點有待解決。要進一步推廣，必須有標準的、規範的方案。比如，以前入組人員少，以後人多了怎麼辦？場地、人員從哪裡來？依從性怎麼管？

區醫保局聯合各部門、各界專家制定了多個規範、方案。

在社區衛生服務站設評估指導站，在區醫療中心和社區衛生服務中心設評估指導中心。在開具處方之前，先對患者進行評估，根據不同風險進行鍼對性干預指導和回訪檢測。

我們的運動干預的基本病種是四種：高血壓、代謝綜合徵（血脂異常與非酒精性脂肪肝、高尿酸症）、糖尿病與糖尿病前期 、肥胖與體重管理，這是必須開展的項目。

拓展病種則包括膝關節骨性關節炎、老年肌少症和防跌倒、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中後遺症、前交叉韌帶損傷、兒童青少年脊柱側彎。這些項目結合社區診療能力特點，成熟一項、開展一項，逐步推進。

以老年人肌少症爲例，在需要長護險服務的失能老人中，至少有1/4到1/3的人羣與肌肉量縮減有關。這個負擔對醫保很大，而且增量很快，因此，我們也願意將這樣的疾病放到社區的點位上去。

爲確保運動干預效果的長期有效，促進患者主動干預，醫保局還運用了經濟激勵的手段。目前，社區健康師項目採取前3個月免費、之後以“半公益價”收費的模式；我們還與商業保險公司合作，開發與社區運動健康師項目強關聯的健康商業保險產品；聯合器械企業爲患者配備可穿戴設備如運動手環等。

當標準明確，流程清晰，接下來，我們還要把數據做好，引入更多的機構，更多的場景，打造數智應用。

未來，我們將進一步實現多部門協同下的運動干預促進慢病管理模式創新。重點工作主要有四點：擴大病種和覆蓋範圍；總結經驗，形成規範指南；數據共享，開發運動處方大模型；打通多元支付路徑。

回到今天會議的主題，價值醫療。我們希望爲價值付費，推進三醫聯動。

一是家庭醫生簽約服務費增量。市醫保局積極支持鼓勵楊浦區率先推行家庭醫生簽約服務費增量考覈試點。區醫保局牽頭起草家庭醫生簽約服務費增量考覈方案。

二是探索按家庭醫生簽約對象人頭打包支付方式改革。

三是推動運動處方納入醫療服務行爲及納保。

運動處方進醫保很多專家呼籲了很多年，但一直進不來，與缺乏多方都認可的規範體系有關，我們正在爲此努力。

四是開發健康商業保險。加強與商業保險公司合作，開發出針對糖尿病、高血壓等慢病人羣，與該項目強關聯，且納入醫保創新藥械、個賬可支付的健康商業保險產品。

最後，作爲基層醫保來講，我們也希望通過支付方式的改革來更好地推動項目的提升。

本文來源：醫學界智庫

責任編輯：文慧

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