北青快評 | 讓個人享受醫保待遇“知其利、守其界”

近日，北京市醫保局發佈關於《北京市醫療保障領域違法違規行爲行政處理實施辦法（試行）》的通知，通知指出，醫療保障行政部門根據不同情況對醫療保障領域違法違規行爲作出包括責令改正、責令退回或責令追回、暫停參保人員醫療費用聯網結算等行政處理。其中，參保個人存在將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；重複享受醫療保障待遇；利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品等情形時，至少暫停其醫療費用聯網結算3個月。（6月19日《北京青年報》）

現在醫保待遇越來越好，民衆在獲得更大福利的同時，一些糊塗想法也應運而生。比如，有人聽說職工醫保在醫院門診開藥可以報銷50%以上，自己參加的是居民醫保，就拿家人的職工醫保卡去開藥報銷；有人在打工地參加職工醫保，在戶籍地沒有退出居民醫保，認爲兩地相隔遙遠，報銷兩次無人知道；還有人聽說在不同的藥店可以重複開藥並享受報銷待遇，進而多開藥轉手倒賣，等等。

《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條對個人違規使用醫保基金的處理作出了原則性規定，但篇幅很少、內容籠統，比如明確了可以暫停個人醫療費用聯網結算3個月至12個月，但僅此一句，再無細節。懲戒的"粗線條"攔不住違規的"小動作"，對照這些條款，個人違法違規使用醫保基金後不知會得到什麼處理，行政部門處理的自由裁量空間也很大，導致處理力度和效果均不確定，既不利於執法監督，又難以產生足夠的震懾力。

北京市這次發佈的《實施辦法》，最大的特點是細緻入微。醫保點定機構是違法違規使用醫保基金的主要責任主體，《實施辦法》主要針對點定機構強化和行政處理，除此之外，對於個人違法違規使用醫保基金的各種不同情形，也明確了約束與處理辦法，包括什麼情況下責令改正，什麼情況下責令退回或責令追回等，都作了詳細規定。

尤其是，《實施辦法》對《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條進行了細化，比如對暫停參保人員醫療費用聯網結算，細分出暫停3個月、６個月、９個月、12個月等不同情形，將個人行爲邊界劃得十分清楚，不同的越界行爲得到的行政處理也規定得十分具體。

需要強調的是，該《實施辦法》只是針對行政處理，個人和機構違法違規使用醫保基金還可能觸犯法律，在受到行政處理的基礎上，可能還要受到司法更嚴厲的懲罰，行政與司法做法銜接，是醫保基金監管的基本要求。因此切不可認爲該《實施辦法》沒有列入司法懲罰內容，就誤以爲觸犯法律後，更嚴厲的司法處置不會到來。

知情是享受醫保待遇的前提，但知情既包括知道可享受哪些待遇，也包括哪些紅線不可逾越，以及越線之後可能有受到的處罰，從而做到"知其利、守其界"。如此才能讓個人和醫保定點機構均能夠依法謹慎行事，不逾矩成爲一種自覺，"救命錢"進一步得到嚴管與善用。

文/秋實

編輯/王涵