超容易忽略的肩痛：肱二頭肌長頭腱，你Get了嗎？
隨着醫學的進步，肩痛的診斷越來越細緻、準確，但由於認識的不全面，仍存在誤診、漏診，使病情延誤甚至加重病變，造成一些不必要的嚴重後果。今天早讀就爲大家詳解被忽略的肩痛之肱二頭肌長頭腱，值得學習借鑑！
（一）常見的肩關節疾病分類
疼痛類：
肩峰撞擊症、滑囊炎、肩袖撕裂、OA、鈣化
肩關節不穩定：
脫位、SLAP損傷
肩關節粘連：
凍結肩
無力或彈響：
巨大肩袖撕裂、肱二頭肌腱脫位
（二）肱二頭肌長頭腱
熟悉而又陌生的二頭肌、長頭腱
（1）二頭肌長頭肌解剖：
直徑5-6mm、長度9-10cm、關節內滑動距離18mm
起點：
– 上盂脣與/或盂上結節
•關節內、滑膜外結構
走行：
• 由外向內穿過肩袖間隙
肩袖間隙包括：
– 關節囊
– 喙肱韌帶 (CHL)
– 盂肱上韌帶（SGHL）
–岡上肌Supraspinatus(SS)
– 肩胛下肌Subscapularis (Subs)
Pulley 滑車：
關節內外側部的分界
二頭肌間溝近端
組織構成：
– 淺層-CHL
– 深層-SGHL
岡上肌SS與肩胛下肌斜行纖維束參與構成。
概 念：
滑車（學名）
肱橫韌帶（筆名）
長頭腱內側懸帶 （網名）
“逗點”（暱稱）
長頭肌血供：
近端：旋肱前動脈的升支
遠端：肱動脈與肱深動脈的分支
結節間溝（滑動部）：血管區（18mm）
神 經：
豐富的神經元網絡沿肌腱起源呈不對稱分佈，肌腱起點與近端的神經單元明顯較遠端豐富，降鈣素基因相關肽、P物質和酪氨酸羥化酶陽性，提示無髓鞘的感覺神經元的存在。可能在肩痛的機制中發揮作用。
關節內解剖變異：
遊離型
附着型
分叉型
缺如型
MRI：
關節內斜矢狀位掃描：
橫斷面掃描：
（2）肱二頭肌長頭腱（LHBT）的功能：
下壓肱骨頭
GHJ的穩定器：
–屈肘關節或肩關節外展外旋時的前方穩定器
對GHJ前後上下的活動都有穩定作用（Youm T)
（3）LHBT的損傷機制（內撞擊）：
反覆過頂動作
肌腱的磨損撕裂
盂脣損傷（SLAP)
滑車結構損傷撕裂、肌腱移位
致傷動作與肌腱受力：
外展外旋（內側應力撞擊）
過頭急停（限制肱骨頭前移和上移）
內旋內收（外側應力撞擊）
（4）LHBT損傷分類：
Type 1: LHB肌腱炎
Type 2: LHB半脫位
Type 3: LHB脫位
Type 4: 肌腱部分損傷
Type 5: 肌腱斷裂
Type 6: SLAP損傷 ——Chen et al (2012)
SLAP 損傷：
圖一：典型示意圖，二頭肌長頭腱的止點，在上盂脣的止點，從前往後的撕裂。
盂脣下的隱窩與SLAP損傷的磁共振表現的區別：盂脣下隱窩的邊緣比較光滑，比較完整，很規則，關節液可以滲到隱窩中去，但形態規則；而SLAP損傷的盂脣是明顯的不規則的分離，邊緣欠銳利與光滑，有助於二者進行鑑別。
（5）肱二頭肌長頭腱－盂脣複合體的分型：
Ⅰ型
Ⅱ型
Ⅲ型
滑車結構損傷、肌腱移位分爲六型：
從左至右，依次爲Ⅲ度損傷、Ⅳ度損傷、Ⅴ度損傷、Ⅵ度損傷：
肱二頭肌長頭肌腱炎：
關節外部滑膜炎：
長頭肌腱部分斷裂：
長頭肌腱斷裂：
變 異：
（三）臨牀症狀
肩前方、結節間溝處疼痛、壓痛；
疼痛部位往往模糊，可隨着肩關節內外旋發生疼痛部位變化；
可靜息起痛、夜間加重；
可向二頭肌內及遠端放射；
過頂運動時誘發疼痛加重；
常伴其他肩關節病變（肩袖損傷、肩峰下撞擊）併合並症狀。
☆注意與喙突撞擊症鑑別！
查體表現：
（四）治療選擇
保守治療
結節間溝減壓
肌腱切斷術
肌腱固定術
肌腱重建
肌腱切斷 VS肌腱固定：沒有絕對證據證明哪種手術方式的術後功能更有優勢。
肌腱固定術的適應症：
持續存在肌肉痙攣；
職業上需要較好的屈肘旋後力量；
年輕、活躍程度較高；
不接受肌力的輕度減弱和輕度的外觀畸形。
不同的固定方式生物力學性能沒有區別（錨釘、擠壓釘、鑰匙孔骨道、固定於聯合肌腱或胸大肌）。
固定位置：
結節間溝近端固定：長期效果的不滿意率50%，再手術率15%（可能原因：肩峰撞擊、結節間溝高壓、遠端滑膜炎症）；
胸大肌止點遠端固定：353例患者3年隨訪，併發症概率只有2%。
SLAP損傷：
肌腱固定術後恢復運動功能的效果優於盂脣修補、可以更快的恢復原來的體育運動；
近十年來，SLAP損傷盂脣修復的手術量在逐漸下降，而肌腱固定術的手術量卻逐年上漲。
（五）合併肩袖損傷的LHBT病變
1）與保留LHBT相比，行LHBT切斷或固定的患者疼痛緩解更顯著；
2）全層肩袖撕裂的患者在單純行LHBT切斷（32/40）或LHBT切斷並肩峰成形（8/40）後的中期隨訪效果滿意。疼痛平均改善7.1分，前屈活動度平均改善34°。僅1例患者術後6年出現肩關節退變；
3）巨大肩袖患者在單純行肌腱切斷或肌腱固定術後顯著改善疼痛和肩關節功能障礙；
4）RCT研究中，60歲以上肩袖損傷患者中，單純行LHBT切斷和肩峰成形組CS評分73分；行LHBT切斷、肩峰成形並肩袖修補組CS評分78分。
肩痛與LHBT的關係：
英文文獻用“Major， Main，Significant，important pain generator ”來形容LHBT病變與肩痛、尤其是肩前痛的關係。
值得重視的問題：
LHBT在肩關節的運動功能學中的扮演的角色仍然有很大程度的未知；
肌腱切除或固定術實際上犧牲了LHBT對肩關節的穩定作用，儘管肌腱固定術現在愈來愈流行；
由於體內生物力學實驗研究的空白，目前我們瞭解的LHBT的功能、尤其是其在肩關節運動學中扮演角色只有很少一部分!!!
（六）小 結
相較於其解剖而言，我們對LHBT功能的瞭解程度很“可憐”；
LHBT的病變與過頂運動有關、往往伴發肩袖損傷或其他肩關節疾患；
LHBT及其滑車結構的病變在肩關節疼痛中扮演主力軍；
相關查體試驗的特異性和敏感性有一定欠缺；
臨牀表現能提供有價值的信息（尤其是結節間溝和胸大肌止點壓痛）；
MRI和超聲有助於診斷；
治療方式的選擇並不統一，但大多數學者都接受切除LHBT近端；或許將來更深入的生物力學或多學科交叉研究會改變我們現在的做法，轉向修復或重建LHBT。
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