公醫時代／DRG：醫療人球的推手？
摘要：DRG作爲一項政策工具，映照出臺灣醫療預算不足和財務責任轉嫁醫師的現況，而DRG如果沒有好的設計確實問題重重，但既然有在技術面上持續精進的空間，而且是與臺灣醫療水平相似的國家的主流政策、學術研究行政資源的重心，是否該把力氣花在制度的打磨改善，建構爲臺灣量身訂做的DRG，而非全盤否定，固守即將被世界淘汰的論量計酬。而在DRG以外，我們也需要形成第一線醫療人員的組織力量，才能改變醫療機構將財務轉嫁，並且打造更理性討論總額制度的辯論空間。
衛福部公告3月將全面實施「住院診斷關聯羣支付制度（Tw-DRGs）」後，立刻引起醫界很大反應，有的不認同衛福部態度反覆，有人認爲「醫療人球」將會增加，造成醫病雙輸，更有人質疑臺灣的總醫療支出與同樣醫療水準的國家相比已經是「令人稱羨」地少了，爲何還要繼續引進控制支出的「撙節」政策。以下我們將一一討論。
DRG真的是撙節政策嗎？
DRG，全名爲診斷關聯羣（diagnosis-related group），此種支付制度在美國發明之後，跨過大西洋逐漸傳入歐洲各國，當今已成歐美各國醫院支付制的主流。不過，每一個國家引進的目的各不相同，運作後的結果也並不一致。其實在「總體」醫療支出上，臺灣早已有了總額支付制度搭配浮動點值，我們無意在此深入討論總額支付制度與浮動點值的功過，此處要提的重點是，在引進DRG之後，已協訂的總額並不會因此增加或減少，將DRG貼上標籤，說是健保署一路走來的「省錢」政策，似乎有些武斷。
從「總體」來看，臺灣引進DRG的目的是什麼呢？先暫且「天真無邪」地從理論上來看，DRG希望能利用財務的誘因，引導醫療服務提供者去發展臨牀路徑、加強管理機制，進而提升醫療照護品質及效率。對於病人而言，減少接受不必要檢驗和處置、減少住院天數，進而減少急需住院者的等待時間。對於醫護而言，藉由更有效率的服務提供模式，工作負擔下降，改善人力吃緊之現象……可惜現實並非如此。在臺灣市場導向的醫療服務體系下，一旦財務的考量介入之後，DRG各式各樣的漏洞就無所遁形。其中，最令醫界痛心疾首的無非兩大問題 : 第一是「人球」─因精算後的醫療成本大於DRG的訂價，令困難病人不得收治；第二是「品質」─爲了最大化每一個收治病人的利潤儘可能節省成本，不幸省到了不該省的檢查或處置，而減損醫療品質。
誰的財務考量？ 誰的專業堅持？
我們希望指出這兩大問題產生的前提，是醫療服務提供者的財務考量。原本這理論上純粹是醫院經營管理部門的考量，畢竟無論這些DRG訂價多少、實際耗用成本又是多少，跟第一線工作的醫護都不直接相關─畢竟領的是醫院「薪水」，不是健保署給的「支付」─然而在部分醫院，當醫護領的薪水與它對醫院的財務貢獻（或傷害）產生連動時（包含獎勵或懲罰），每一個醫護就儼然成了半個經營管理者，不自覺地、身不由己地內化了經營管理者的財務考量。
所以問題出在哪裡？一直以來，我們都使用「醫界」這麼一個概括性的方式來指涉醫療服務提供者，卻忽略了其內部的身分角色的異質性。當第一線的醫護人員撻伐DRG粗糙的支付制度讓財務考量介入專業自主而殘害病人權益時，究竟應該討論的是健保署、還是指向讓我們將財務考量內化於日常工作的經營管理階層？試想，如果醫院的支薪制度能承諾旗下的醫護人員，即便遇到的虧錢的個案也不需獨自承擔虧損的風險，儘管遵循專業倫理做該做的事，我們是否還有「人球」、「品質」問題？只要同一個部門裡，賺錢個案的盈餘可以用來貼補賠錢個案的虧損；同一家醫院裡，賺錢部門的盈餘可以用來貼補賠錢部門的虧損；而當協訂的健保總額支出沒有下降，比起以往，DRG並沒有製造出額外的財務風險。所以，DRG實際上成爲醫院的工具，映射出醫院將財務責任往一線醫護人員身上推的景況，纔是我們需要關注的背後結構。
人球怎麼辦？不過，拒絕討論一切與合理報酬相關的問題，不僅對「醫界」不公平，而且無疑是與現實脫節、與人性悖離。藉由改善支付制度的設計，利用健康的財務誘因去引導所欲的行爲，讓有限的資源達到更好的分配，無疑是醫療體系改革必須且值得關注的議題。的確，人球隱憂有可能發生，儘管各項的轉院率、再急診和再住院率都下降（注一），但在醫院財政因素驅使下，加上地區醫院的支付加成較少，病況複雜、多重疾病的老年人可能會更常被轉診至大醫院，本已明顯的人球問題可能會更加嚴重。
然而真正的解方並不在於停止實施DRG，反而在修正它。DRG制度簡單來說就是：一個與支付方式掛鉤的臨牀醫療狀況分類。換言之，它既是一套分類系統，也是一套支付的準則。不過，目前社羣網論上多數專業醫事人員在討論的主要是後者的準則，此制度更前端的「分類系統」就較少人在討論了。多數的討論將DRG「分類系統」視爲圭臬，認爲無法撼動，但實際上「分類系統」不斷在變動，爲的是迴應和解釋現實世界的現象，例如天文學上冥王星是否爲九大行星的爭議，或者是解決生活實踐的需求，像是癌症分期就跟治療方式和預後有關。
也就是說，當我們將DRG的「分類系統」視爲一套知識與技術的時候，就可以將討論深化爲：此「分類系統」是如何訂定？「分類系統」如何因應實際情況做校正？臨牀意見反映的管道及功能是否健全？誰有資格代表各專科來反映實際臨牀的需要？回到具體的DRG規範，目前主要問題是
一、診斷碼不夠精細：同樣的診斷碼，常見到支付上下限差距達5倍、甚至將近10倍。
二、無法反映照顧多重疾病患者的成本差異：如糖尿病患者若並有其他疾病發作，無論是腸胃炎或嚴重肺炎都是同一種支付範圍。
這些都非常需要第一線醫療工作者的第一手迴應，以讓診斷碼制定更精細完整。而在DRG之外，醫療人員若認爲支付價格過低、或者被醫院轉嫁過多的財務責任，該尋求的方式是團結組織、形成夠強的力量以和政府及醫院協商。最後，我們也需發展完整的出院後照護（如post-acute care、或者更廣泛的transitional care）和家庭醫師制度，才能在醫院效率提升、住院天數縮短的狀況下，完成病人的連續性照護，真正提升品質。
總結DRG作爲一項政策工具，映照出臺灣醫療預算不足和財務責任轉嫁醫師的現況，而DRG如果沒有好的設計確實問題重重，但既然有在技術面上持續精進的空間，而且是與臺灣醫療水平相似的國家的主流政策、學術研究行政資源的重心，是否該把力氣花在制度的打磨改善，建構爲臺灣量身訂做的DRG，而非全盤否定，固守即將被世界淘汰的論量計酬。而在DRG以外，我們也需要形成第一線醫療人員的組織力量，才能改變醫療機構將財務轉嫁，並且打造更理性討論總額制度的辯論空間。►►►延伸閱讀：我者與他者──醫療專業民族主義注一：中央健保署Tw-DRGs懶人包
關於公醫時代：
我們是一羣關心臺灣健康照護體系發展的年輕人，包括第一線的健康照護工作者、學習者、社會學家、公衛學家、媒體工作者。我們不願只是埋怨、總是幹譙，也不甘心矇住雙眼，選擇逃避。
所以我們聚首，一起學習、相互對話，也希望邀請更多的朋友，共同爲臺灣的健康照護體系，「重新找回公共性」。或許解決問題的答案就在其中。
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