聚集醫保支付方式改革：成效與挑戰並存，還需破解哪些難題？

21世紀經濟報道記者 林昀肖 北京報道

2021年11月，國家醫療保障局印發《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》，指出到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。

在近日舉行的第一屆醫保支付改革論壇中，首都醫科大學國家醫療保障研究院執行院長應亞珍向21世紀經濟報道等媒體表示，對照支付改革推進的時間表和路線圖，當前三年行動計劃抓擴面、建機制、打基礎、推協同都已較爲全面地完成任務。

當前，我國醫保支付方式改革目標、方向、路徑等頂層設計已經明確。通過改革，實現醫保基金更加安全有效；引導醫療機構轉變運行機制，控制不合理成本消耗，推動內涵式、精細化高質量發展；創新藥、新技術、新材料除外支付和特例單議機制等支持醫藥產業創新發展；合理控制就醫經濟負擔，讓人民羣衆獲得高質量、有效率、可負擔的醫藥服務。

今年是DRG/DIP付費方式改革三年行動計劃收官之年，已經實現了“全覆蓋”，但醫保籌資增長與醫藥供給側的運行發展、羣衆對高品質醫療服務的需求等難以匹配，支付改革的專業性強、複雜度高，深化改革、提質增效還面臨多重挑戰。

對於提質增效方面仍存在的挑戰，應亞珍指出，從醫保方而言，各地實施的質量仍存在較大差異。從醫院方來說，協同改革仍存在差距。同時，提質增效受制於基礎條件，是支付改革不能承受之重。

在醫保支付改革新方案、新機制下，如何持續深化改革？應亞珍認爲，要通過供給側協同改革，構建中國式現代化的以病種付費爲主的多元複合式醫保支付方式。同時，按病種付費要逐步配套以按病種管理及待遇保障政策，守住“保基本”，做實“多層次”。最後，要做好專業支撐，助力改革行穩致遠。

成效顯現，挑戰尚存

醫保支付改革的目標是實現多方共贏，應亞珍指出，從醫保方而言，要實現基金更加安全有效，對支付的另一方醫療機構而言，要賦能醫療機構的增效發展。此外，是爲參保人員提供價值醫療、價值醫保，從具體政策來講，醫保通過總預算，以及各個關鍵要素配套機制的實施，實現科學支付，來確保基金的安全有效。

“在該過程當中，改革先進的省地醫保部門，把領導重視付諸實際行動，動態監測、分析、反饋醫療行爲，包括醫療機構的服務量、診療行爲醫療費用等。同時，科學制定按病種付費區域總額預算、四個核心要素，落實溝通協商機制，找準改革中堵點、加強監管考覈進行引導，改革成效持續提升。”應亞珍表示。

對醫療機構而言，應亞珍指出，醫療機構協同響應基礎信息、數據質量提升，注重物耗成本管控，以及轉變內部運行機制，助力醫院高質量發展，與公立醫院高質量發展三提升三轉變的目標完全呼應。同時對醫藥產業而言，創新藥、新技術、新材料通過支付中的除外機制、特例單議機制等支持醫藥產業創新發展。“參保患者在這一過程中，達到無效醫療減少、就醫負擔得到合理控制的目標。”

當前，三年行動計劃已取得一定成效，但在提質增效方面仍存在挑戰。應亞珍指出，從醫保方來說，各地實施的質量、進展、深度方面存在較大差異。首先，各地專業人力隊伍配備有多有少，有強有弱；其次，是區域總額預算在實施當中約束力方面，有些地區比較到位，也有些地區則導致基金年度中出現差值；第三，是DRG/DIP中一些關鍵要素的制定，以及其中大數據應用能力不足；此外，是監管智能審覈、考覈結果手段、工具支撐力尚未到位。

“一些地方不能迴避的是，對支付改革的內在邏輯、專業性、複雜性認識不足，推動改革流於形式、停留表面的現象仍有所存在。沒有下功夫真正掌握按病種付費的關鍵技術和核心機制，甚至走偏走樣，我們在調研時發現上述現象依舊存在。”應亞珍坦言。

從醫院方來說，協同改革仍存在差距。應亞珍指出，這首先表現爲從做多“項目”變爲做多“病例”“搶分值”，這體現在住院率的快速上升，已達到21.4%的歷史高位。從動作上而言，分解住院、重複住院、低標入院的現象較爲普遍；從病例分佈結構而言，“未特指”主診斷病例大量增加、CMI無端提高，可以看到醫療機構存在應對DRG/DIP付費的一些異常診療行爲。

“這種結果會導致出現單一結果或多個結果同時並存，從而導致單價貶值或醫保基金超支或支付率下降，或者可能三個情況同時並存。”應亞珍強調。

同時，院內績效考覈尚未真切關注“病種”內在規律，應亞珍指出，這種病種後面有延續項目付費下的績效管理慣性，把病種支付標準這一個平均數演化爲每個病例費用“限額”，改革傳導機制變形，管理者走偏，從而也導致一些臨牀醫生感覺到不理解、不認同，影響改革效果。

對於上述醫保方案和醫院方案存在的弱項和挑戰，應亞珍認爲，放大而言，支付改革實際上能夠解決的問題、緩解的矛盾有限，仍存在侷限性。支付改革本身是要使支付標準更加科學，使各個醫療機構間分配更加公平，但提質增效受制於一些基礎條件，即支付改革不能承受之重，醫保籌資、參保待遇、醫療費用三者間的“三角”均衡已經受到較大挑戰。

應亞珍介紹，在2023年，我國整體醫保基金運行壓力尤爲嚴峻，在經過2022年疫情的低谷後，2023年出現籌資增速遠遠跟不上費用增速的剪刀差。在2022年，人均籌資和人均住院費用增速都處於低谷；在2023年，職工醫保的人均籌資增速爲7.2%，但人均住院費用增速已達到17.8%，居民醫保籌資增速百分比爲個位數，但是人均住院費用增速卻達到20%。其中，居民醫保壓力更甚，80%醫藥費用集中在住院，基本醫保基金收支平衡受到供給側和需求方衝擊。

深化改革行則將至

當前，在改革新方案、新機制下，應亞珍指出，醫保方式不斷優化完善，醫療機構也要協同配合，不斷動態改進。在供給側協同改革中，醫療機構基礎條件要具備，同時，醫療資源配置規模適宜、結構優化，尤其是基本醫療服務對應的資源，目前基本醫保一家獨大，已經不堪重負。

“對醫療機構而言，學科發展規劃和運行機制轉變是支付改革成功的重要條件。要把支付改革的壓力、動力留在院級管理層，而不是分解給每名醫生。要正確理解病種支付標準，平均數的管理內涵，平均數下一定要有高有低，不能作爲統一的一刀切內部考覈標準。在運行機制方面，包括院內全面預算管理、成本管控、績效考覈等機制都要從項目付費思路轉向病種付費。”應亞珍分析稱。

其次，多元複合支付方式要拓寬拓深，也是下一步改革方向。應亞珍介紹，具體而言，包括醫共體支付改革助推整合型醫療服務體系建設，通過醫共體按人口總額預付，實現了以全人羣健康爲導向，引導醫療機構整個服務體系能夠實現今後醫網融合關口前移。

第三，是省內跨地、跨省異地實施DRG/DIP，需要把項目付費空白蓋住。此外是DRG/DIP優化、融合，形成統一規範的病種付費體系。最後要構建中國式現代化的以病種付費爲主的多元複合支付制度。

在更深更遠的研究思考層面，應亞珍提出按病種付費逐步配套以按病種管理及待遇保障政策。即在按病種付費的同時，無論醫保方還是醫療方，病種管理中如何以病種作爲單元來管理，如何將待遇保障政策與病種支付管理配套。“一些層面上的深化配套改革還有很多功夫要做，總體而言，通過該措施，可以提高醫療資源配置效率，並提升其支付槓桿作用。”

在深化改革中，也要做到守住“保基本”，做實“多層次”。應亞珍表示，在醫療資源整體規模擴大的情況下，需要滿足人民羣衆多層次的醫療服務需求，人民羣衆多層次醫療服務需求應與醫保的多層次間形成有機搭配。

“因此，劃清基本醫保“保基本”邊界是各項改革有序推進、提質增效的基礎。同時，構建“1+3+N”多層次保障制度體系滿足羣衆多層次醫療服務需求，當是治本之策，確保基本醫保高質量、可持續發展。否則如果說所有的費用、目錄內容，包括所有機構全部要進入基本醫保，基本醫保根本不堪重負，各種矛盾一定會更加尖銳激化。”應亞珍分析稱。

此外，要做好專業支撐、助力改革行穩致遠。應亞珍指出，要充分認識支付改革的專業性、複雜性、長期性，同時，在理論、技術規範、運行監測、效果評價方面提供專業支撐，在積極行動上做好技術指導、宣傳培訓、研討交流、打造專業隊伍。