仝小林：重劑使用大黃之探討
●大黃苦寒，瀉熱毒、破積滯、行瘀血爲其專長。凡屬裡、實、熱、陽證，均爲大黃適應證。
●大黃攻補取決於用量的大小，小劑量以“補”爲主，大劑量以“攻”爲主。
應用廣泛
大黃，號稱“將軍”。其性猛烈，善下泄、推陳致新，它既能攻，又能守；既能安和五臟，又能通和血氣；祛瘀生新，以通爲補。其應用廣泛，張仲景《傷寒雜病論》中用大黃治療範圍涉及血證、痰飲、解毒、瀉火、清熱、導滯、攻積及通宣氣機等方面。張從正主張“汗、吐、下”，認爲“陳莝去而腸胃潔，瘕瘕盡而營衛昌，不補之中有真補存焉”，在其所著《儒門事親》中，用單味大黃治婦人血枯，芎黃湯治頭目眩暈，奪命散治小兒胸膈喘滿，八正散泄熱利尿等。明朝吳有性提出“溫病下不厭早”觀點”，把大黃的臨牀應用推向了新的階段，“承氣本爲逐邪而設，而非專爲結糞而設也”，“三承氣湯的功效皆在大黃，餘皆治標之品”。
大黃能防治急性傳染病。吳又可撰寫《溫疫論》，首創治疫兩法——“達原”和“逐邪”。吳又可用攻下逐邪的關鍵在於峻猛而盡除，他主張“急證急攻”，“因證數攻”，“凡下，不以數計”，對於可下之證應“下之”、“再下之”，直至邪盡。祛邪清熱主用大黃，但吳氏用下法並不盲投，“要諒人之虛實，度邪之輕重緩急，察病之緩急，揣邪氣離膜原之多寡，然後藥不空投，投藥無太過不及之弊”。能用大黃，誠非難事，然面對複雜病情，臨證毅然不移，當需閱歷。如瘟疫，必舌黃胸痞，不甚拒按，面色亦帶黑滯，所下如膠似漆。
大黃還是重要的止血藥。有人治療大衄血案，77歲高齡大黃重用至60克，釜底抽薪，服一劑，半夜血止。南京中醫藥大學黃煌總結大黃藥證是“痛而秘，煩而熱，滑而實”，大多體格健壯，口燥舌黃。大黃功效卓著，用之中的，每獲捷效，然性味苦寒，沉降而又峻猛，用之不慎又每易傷正，故對素體陽虛、體弱、老人、心肝腎肺慢性病者慎用；陰證、虛寒證禁用；對於內真寒外假熱證尤其慎重。
大黃常用於腹痛拒按的疾病。腹痛爲臨牀常見症狀，腹痛拒按者多爲急性腹痛，多見於急性胰腺炎、膽囊炎、膽石症、急性闌尾炎、腸梗阻、急性腹膜炎等疾病。
大黃用於癰疽疔瘡由來已久，張錫純《醫學衷中參西錄》記載：“一少婦，得一奇疾，背腫痛，若有一絲着身，即覺熱不能忍，只得赤身臥帳中。後有乘船自南方赴京考試者，通醫術，言系熱毒，用大黃十斤，煎湯十斤，放量飲之，數時飲盡，竟霍然而愈。”癰疽腫毒除內服大黃外，還可用大黃粉外敷。
用藥指徵
大黃苦寒，瀉熱毒、破積滯、行瘀血爲其專長，爲通腑攻下之要藥。故凡屬裡、實、熱、陽證，均爲大黃適應證。具體臨牀表現爲：全身症狀多有高熱，咽乾舌燥，渴思冷飲，不欲食，面紅目赤；神志狀態可見煩躁，譫語或昏迷；胸滿、喘促、痰多、腹脹或（和）腹痛拒按；小便短赤、灼熱，大便秘結、不爽或自利清水；舌質紅、絳，苔黃、厚、燥甚至起刺；脈大、滑數或沉實等。
中醫用大黃非常重視舌苔。《傷寒論》承氣湯證有“口乾燥”、“口燥咽乾”，大陷胸湯證有“舌上燥而渴”，以及《金匱要略》有“舌黃未去者，下之黃自去”的記載，可見張仲景使用大黃的舌象是口燥舌黃。明代溫病大家吳有性，用大黃量大次頻，往往一下再下，以祛邪務盡。其診舌是十分重視的，食用大黃的舌苔多呈黃苔，或黃膩苔，或焦黃苔。葉天士提出“或黃苔或如沉香色或灰黃色或中有斷紋”者均可用大黃。吳瑭提出脈象沉數有力，也爲應用大黃之指徵。
劑量裁定
大黃攻補取決於用量的大小，小劑量以“補”爲主，大劑量以“攻”爲主。大黃小劑量(3克以下)有健胃助消化作用；中等劑量(1～2克大黃粉沖服或6～12克煎服)有緩瀉、逐瘀作用；大劑量(15～30克)其通瀉攻逐之力頗強。研究表明，大黃含有兩種相反的成分——蒽醌衍生物的甙類和鞣酸及其相關物質。前者能刺激腸蠕動而導致瀉下，後者有收斂作用而能止瀉。大黃在生用、大量、短煎的情況下有瀉下性能，但在制用、小量、久煎的情況下，瀉下性能減弱，同時出現止瀉性能。近年來，有不少報道用大劑量大黃(一般用30克，多達100～200克，甚至有重用500克的個案，均爲湯劑)治療急性膽囊炎、出血性壞死性腸炎、流行性出血熱、急性胰腺炎及急性黃疸型肝炎等疾病，取得了明顯的療效、未發生明顯的毒性反應。
李春和老中醫根據祖傳和個人經驗認爲：治療年輕力盛的狂證，每劑用量150克以上，多者達240克；對青壯年婦女不孕、痛經、月經不調和跌僕損傷症，每劑用量90～150克；癰瘡、疥腫瘟毒每劑用量50～100克；小兒驚風、胎毒、衄血等每劑用量5～15克。臨證幾十年來，這種超常規的使用尚未見一例因重用大黃而致病情加重或致傷殘事故，反而屢收良效。凡中青年病人，屬實、熱證，是大黃適應證，可放膽用之。年輕而體弱患者，若無心肝腎等慢性病，可酌情減量。
使用注意
大黃功效卓著，用之中的，每獲捷效，然性味苦寒，沉降而峻猛，用之不慎又每易傷正。歸納起來，以下5種情況大黃禁用：1.太陽病禁用：病在表，因勢利導，當發汗祛邪，誤用大黃，引邪內陷，必生變症。但表證兼實者例外。2.少陽病禁用：邪在少陽，法當和解。但少陽病兼裡實證，可用大黃。3.嘔吐禁用：吐雖爲病態，但有時是正氣祛邪於上的表現，亦當因勢利導，應用催吐劑，使“病在上者，因而越之”，絕不可用大黃。但嘔吐因胃火腸實者可用大黃。4.虛寒證禁用：虛寒證候，髒氣虛衰，陰寒內盛，不耐攻伐，故不可用大黃。但虛中夾實，寒實內結者，虛則當補，寒則當溫，結實者當攻，數法結合，靈活變通，又當採用大黃。5.津傷血虛證禁用：虛者補之，實者瀉之，百病皆然，故津血虛損，大法當補，誤用大黃，使虛者更虛，醫之過也。若津傷血枯不能濡潤，腸腑不通，大便不行，雖應“增水行舟”以治本，亦可稍通腑氣以治標，故生津養血方可少佐大黃。
古今醫案摘錄
朱海疇患疫身臥如塑案（吳有性醫案）
朱海疇者，年四十五歲，患疫得下證，四肢不舉，身臥如塑，目閉口張，舌上苔刺，問其所苦不能答，因問其子：兩三日所服何藥？雲進承氣湯三劑，每劑投大黃兩許不效，更無他策，惟待日而已。但不忍坐視，更祈求一診。餘診得脈尚有神，下證悉具，藥淺病深也。先投大黃一兩五錢，目有時而少動；再投舌刺無芒，口漸開能言。三劑舌苔少去，神思稍爽。四日服柴胡清燥湯，五日復生芒刺，煩熱又加，再下之。七日又投承氣養榮湯，熱少退。八日仍用大承氣，肢體自能少動。計半月，共服大黃—十二兩而愈。又數日，始進糜粥，調理兩月平復。凡治千人，所遇此等，不過三四人而已，姑存案以備參酌耳(《溫疫論·因證數攻》)。
讀本案應着眼處爲“察舌用藥”。患者因疫而四肢不舉、身臥如塑、目閉口張、舌上苔刺，前醫雖用承氣，然藥淺病深。吳有性首劑就用大黃一兩五錢，患者“目有時而少動”，較前“目閉口張”有所好轉；第二劑後“舌刺無芒，口漸開能言”，不僅較前之“目閉口張”症明顯改善，而且舌上芒刺減輕；三劑舌苔少去，神思稍爽。至於“四日服柴胡清燥湯”，是吳有性在“寬緩之間”(舌苔少去，神思稍爽)的權宜之策。患者繼而又現芒刺，吳氏再用承氣，至第八日“肢體自能少動”，較前之“四肢不舉，身臥如塑”，患者病情出現了根本好轉。本案大黃每劑達45克，患者半月共服大黃十二兩，可謂重劑，調理兩月痊癒。
重用大黃治糖尿病腎病腎衰失代償期（病歷摘要）
張某，女性，53歲。因患2型糖尿病21年，合併糖尿病腎病6年，於2008年7月28日初診。症見：乏力甚，口乾不欲飲食，小便少，大便乾結，腰沉，雙下肢不腫，舌紅，苔黃厚幹，脈細弦數（實驗室檢查略）。
西醫診斷：2型糖尿病，糖尿病腎病，慢性腎功能不全失代償期。中醫診斷：消渴，虛勞。
治法：疏通腎絡，排泄濁毒。處方：大黃附子湯加減。藥用生大黃30克，附子9克，茺蔚子30克，澤蘭30克，澤瀉30克，滑石30克，丹蔘30克，雞血藤30克，荷葉15克。
2008年10月8日二診：諸證舌脈大致同前，實驗室檢查顯示腎功能有所好轉，守原方治療。2009年7月22日三診：患者服上方爲主，隨證加減湯藥9個月餘，患者訴食渴，二便路不通暢，口乾不明顯。仍乏力，腰痠。舌紅，苔黃白相間、厚膩。輔助檢查提示腎功能進一步好轉。長期隨診，病情穩定。
患者爲糖尿病腎病，已進入腎功能不全失代償期。基本病機爲久病後腎陽虛損，腎絡瘀阻，開闔不利，生溼生濁，久則蓄積成毒。腎氣虛憊則見乏力，溼濁泛溢，故見納呆、便秘等清陽不升、濁陰不降之症狀，大黃附子湯爲《金匱要略》方劑，原治中陽不足、寒結成實之腹痛。因其切合陽虛並有實邪停滯之病機，故以之爲治療糖尿病腎病的主方。本案中用大黃其意不在通下熱結，而在排泄濁毒，使邪有出路，以減輕濁毒對腎絡的損傷。藥理學研究表明，大黃能有效減輕氮質血癥，可用於慢性腎功能衰竭的治療。