仝小林：重劑使用熟地黃之探討

熟地黃主滋陰養血，善補真陰，可治療諸勞虛損，陰虛陽虛俱可應用。依張景嶽之言，則對於外感表證、嘔吐、泄瀉、痢疾、水氣、痰飲、腫脹、反胃等病皆可應用。

今人不敢用大劑量熟地黃，恐其滋膩礙胃，殊不知對於急危重症，只有大劑量用之，使陰血充足，陽氣纔能有所依附，纔不至於脫陷。只要對證，即可放膽用之，亦可從小劑量開始逐漸加量，少則30克，多則90克、120克不等。

應用概要

大補真陰，熟地黃最宜。張景嶽善用熟地黃治療多種疾病，不論外感、內傷、寒熱、虛實，每多應用熟地黃，極大程度地擴大了其應用範圍。如左歸飲、右歸飲治腎之真陰真陽不足，金水六君煎滋腎健脾化痰治肺腎不足之痰喘；三氣飲治風溼痹證；濟川煎治老年虛性便秘；固陰煎治陰虛滑瀉；胃關煎治脾腎虛寒之久瀉；化陰煎治小便癃閉、淋濁等症；五物煎或決津煎治婦人血證；胎元飲治婦人胎動不安；贊玉丹治男子陽痿不育；六物煎治小兒痘發不暢；理陰煎、大溫中飲治真陰虛弱、外感風寒之證；六味回陽飲治元陽之將脫；當歸蒺藜煎治外科瘡瘍邪毒等。

然而，對於熟地黃的應用，尤其是對於景嶽治療痰涎痞滿、虛寒泄瀉之證仍重用熟地黃，有許多醫家提出了異議，指出熟地黃滋膩礙脾，有痰溼者不宜。如《本草蒙荃》雲：“夫補血劑，無逾地黃、當歸，若服過多，其性纏滯，每於胃氣亦有虧爾。”《本草述鉤元》引繆仲淳語曰：“凡胸膈多痰，氣道不利，升降窒息，藥宣通者，湯液中禁用熟地。”在臨牀上受此影響而畏用熟地者更衆。

對於熟地黃之“滋膩”、“膩膈生痰”，張景嶽認爲，“脾主溼，溼動則生痰”，“痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎”，“治痰者，求其本，痰無不清”。所以景嶽之金水六君煎，以熟地黃滋補腎陰爲主，以治痰之本，合二陳湯健脾化痰之源以消痰。

清代陳士鐸也糾正了這個論點，給予了相應的論述：“或謂熟地至陰之藥，但其性甚滯，多用之而膩膈生痰，萬一助痰以生喘，亦甚可危也。此正不知熟地之功力也……夫痰有五臟之異。痰出脾、肺者，用熟地則助其溼，用之似乎不宜。倘痰出於心、肝、腎者，舍熟地又何以逐之耶。”清代名醫王旭高則明確指出熟地黃能消虛痰：“虛者乃平素肺腎內虛，肅降攝納無權，脾胃氣弱，不克化飲食精微，即痰飲之類……夫熟地最能消虛痰，以其能填補腎氣而化無形之痰也。”對痰喘日久有腎虛者，不論是否夾有痰溼，即使有“舌苔黃濁不化”，熟地黃亦在所不忌，且大劑重投，認爲“肝腎之虛大著，當以攝納爲要”，並且告誡後學“勿嫌膩膈而畏之”。因此熟地黃不僅能滋陰養血，補腎強精，更能納氣歸元，消虛痰餌。張景嶽的貞元飲即以熟地黃爲主藥大補腎中元氣，治“氣短似喘，呼吸急促，提不能升，咽不能降，氣道噎塞，勢急垂危”之症，而金水六君煎更是開補腎化痰、治上實下虛喘症之先河。

熟地黃真的膩膈嗎？熟地黃味厚，質黏膩，礙胃助溼，確有其事，但不能籠統言之，即使古人言此也是指胃虛或痰飲內盛等特別情況而言。南京中醫藥大學張成銘先生認爲，對脾胃溼盛、中虛氣滯者，熟地黃的確會滯氣呆運，助溼生痰，反增腹脹納呆之弊，而對痰濁在肺、脾胃運化正常者，則無此弊端。而就“虛痰”來說，則非熟地黃不能消，再者臨證對虛實夾雜之痰喘患者，常補腎化痰並舉，潤燥同進，故而並不見熟地黃膩膈礙胃、助溼生痰之弊。

筆者認爲，熟地黃主滋陰養血，善補人身之真陰，可治療諸勞虛損，陰虛陽虛俱可應用。依景嶽之言，則對於外感表證、嘔吐、泄瀉、痢疾、水氣、痰飲、腫脹、反胃等病皆可用。氣機阻滯、痰溼水泛、脾虛成泄、外邪束表等證，也絕不是忌之慎之，只要合理配伍，便可化弊爲利。

重用理論依據

張景嶽堪爲善用熟地黃之第一人。他從維護人體元陰與元陽之理，推崇熟地黃。提出人體“陽非有餘，陰本不足”，並強調了“陽虛多寒，宜補而兼溫；陰虛有熱，宜補而兼清”，且景嶽有“善補陽者，必於陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮”的著名論斷。唯熟地黃“味厚氣薄”，“陰中有陽”’“能補五臟之真陰、補腎中之元氣”，又因其屬陰性緩，故倡“非多，難以奏效”。景嶽不論溫陽或益陰時每多重用熟地黃，或用熟地補虛以治形，或陰中以求陽。

近現代善用熟地黃如裘沛然先生，用之治療多種疑難雜症。裘沛然認爲疑難雜症的病機較爲複雜，而在許多情況下都有正氣虛弱，或虛實夾雜的情況。因此，培補正氣是一個重要治則。熟地黃能救陰，補精血，爲治療一切精血虧損之證的要藥。故裘先生治療疑難雜症，不忘扶正固本，多在方中加入熟地黃，扶正以祛邪，在疑難雜症中可獲良效。

用量與注意事項

善用熟地黃，深諳運用熟地黃之法者，多主張應重用。景嶽用熟地黃，常用至一二兩甚至二三兩，如滋陰補腎之左歸飲，熟地黃用量爲1～2兩；溫補腎陽之右歸飲，熟地黃用至1～2兩；大補氣血的兩儀膏，熟地黃用至一斤。

清初名醫陳士鐸在《本草新編》中論述熟地黃應當大劑量應用，“或問熟地宜多用以奏功，抑宜少用以取效乎？熟地宜多不宜少也。然而用之得宜，雖重用數兩不見多；用之失宜，雖止用數錢未見少。用之於腎水大虧之日，多用猶覺少；用之於脾土大崩之時，少用亦覺多；用之於腎火沸騰之病，用多而殊欠其多；用之於胃土喘脹之症，用少而殊憎其少。全在用之得宜，而多與不多，不必計也。”“熟地系君藥，可由一兩以用至八兩。……補陽之藥，可少用以奏功，而補陰之藥，必多用以取效。以陽主升而陰主降。陽升，少用陽藥而氣易上騰；陰降，少用陰藥而味難下達。熟地至陰之藥，尤與他陰藥有殊，非多用之，奚以取勝。”

對於熟地黃的使用劑量，筆者認爲，只要對證，即可放膽用之，亦可從小劑量開始逐漸加量，少則30克，多則90克、120克不等。對於急危重症，只有大劑量用之，使陰血充足，陽氣纔能有所依附，纔不至脫陷。

但熟地黃性靜味厚，不可亂服久服，久服必礙於陽氣的升發，服滋陰藥後，若口渴咽乾症狀已消除，舌苔已生，不欲飲水，當停止滋陰；食慾恢復正常後，又開始減退，當停止滋陰；大便由乾燥轉爲溼潤後，又變得稀溏而黏滯，當停止滋陰；睡眠恢復之後，又變得嗜睡，身體重，腿無力，當停止滋陰。

延伸閱讀

古今醫案摘錄

吐瀉虛脫證——養陰回陽（張錫純醫案）

候某之子，5歲，因涼瀉之藥太過，致成慢驚，胃寒吐瀉，常常瘛瘲，精神昏憒，目睛上泛，有危在頃刻之象。爲處方，用熟地黃二兩，生山藥一兩，乾薑、附子、肉桂各二錢，淨萸肉、野臺參各三錢，煎湯一杯半，徐徐溫飲下，吐瀉瘛瘲皆止，精神亦振，似有煩躁之意，遂去幹姜加生杭芍四錢，再服一劑痊癒。

蓋陰者陽守之，血者氣配之。熟地黃大能滋陰養血，大劑服之，使陰血充足，人身元陽之氣，自不至上脫下陷也。正如張景嶽《類經附翼》所言：“不知此陰字，正陽氣之根也……陽不可以無陰，非形無以載氣也，故物之生也，生於陽，物之成也，成於陰，此所謂元陰元陽，亦真精真氣也。”人身之陽氣根於真陰精血，陽氣虛脫是“陽失陰而離”，且“非補陰何以收散亡陽之氣”？

重用熟地黃治療不安腿綜合徵（病例摘要）

任某，男，78歲。因“糖尿病周圍神經病變不安腿”就診。患者患糖尿病10餘年，一個月前雙下肢腓腸肌至足心出現燒灼感、不適感，夜間尤甚，拍腿、走動後症狀緩解，伴頭暈、心慌，體重一個月內下降4千克。刻下症見：乏力，腰痠，雙下肢抽搐伴燒灼感、不適感，左臂至指尖麻木，手指顫抖，手足心熱，咳嗽咯痰，痰色白，量多，耳鳴，咽乾，眠差多夢，尿頻，大便略幹，舌紅少苔，脈細數。

西醫診斷：糖尿病周圍神經病變不安腿。中醫診斷：消渴，血痹。

中醫辨證：肝腎不足，絡脈瘀滯。治法：滋補肝腎活血。

處方：六味地黃丸加減 。藥用熟地黃120克，山萸肉30克，丹蔘30克，雞血藤30克，全蠍9克，葛根30克，酒大黃6克，海浮石30克。

服上方14劑後，二診訴雙下肢灼熱感明顯減輕，抽搐減輕，腰腿痠痛減輕，無咳痰，耳鳴減輕，飲食正常，睡眠好轉。再服上方14劑後，三診訴雙下肢灼熱感基本消失，雙手麻木明顯好轉。繼予湯藥調理後，改服水丸控制血糖，定期複診。

本案系肝腎不足所致血脈瘀阻之證。患者年老，腎臟虧損，陰精不足，陰血澀滯，下肢脈絡瘀阻，加之肝血不足，血不榮經，筋脈失養而發病。本方重用熟地黃爲君，滋陰補腎，填精益髓，配以山萸肉養肝澀精，助熟地黃以充復腎中陰精，又佐以活血通絡之品通暢血脈，加強滋補陰血之功。此方中重用熟地黃至120克，取其甘溫入腎，重補肝腎，腎水足、肝木養，則肌肉筋脈得用、氣暢血足，“不安”之狀自消。