洗腎導管脫落！病患「血流滿地」亡 護理師未注意慘了

洗腎室護理師因未注意病患導管脫落，造成大量出血，導致低血容性休克身亡，護理師遭判刑5月，緩刑2年。（示意圖/shutterstock）

新竹有名負責照顧洗腎室病患的護理師，因知道洗腎病患會有躁動情況，卻疏於隨時注意患者的狀況，導致有名洗腎患者雙腔導管脫落，造成大量出血，直到一名照護員發現病牀底下有大片血跡，才趕緊連絡護理師，經值班醫師緊急搶救，該洗腎病患仍低血容性休克身亡；該名護理師被依過失致死罪嫌起訴，法官判處護理師有期徒刑5月，得易科罰金，緩刑2年。

依據判決書記載，108年1月有名洗腎室護理師負責照顧1名已插鼻管，洗腎10天的男子與其他病患，爲避免洗腎男意識不清或躁動不安，不慎自行拔除重要醫療管路，主治醫師遂開立醫囑給予雙手保護性約束。

然而，洗腎男需進行血液透析，因此由醫師施作右側股靜脈雙腔導管植入術，並由1名外籍照護員重新以棉布手腕式約束帶執行約束雙手，雙腳間夾枕頭並往左側臥，避免病人非預期性自行拔除醫療管路。

依照規定，護理師需注意至少每2小時移除手套活動手指，間隔30分鐘探視病人，注意病人的生理需求、呼吸型態與次數、肢體末稍循環情形及等等，當病人熟睡時，隨時檢查雙腔導管是否有滑脫現象。

但這名護理師卻疏於注意，僅在晚間8時許探視洗腎男身體狀況並記錄後，就未再前往探視，直到3小時後，約晚間11時許，洗腎男雙腔導管已脫落導致出血，血液流至病牀與地面，被照護員發現，病牀下有大量血跡，於是趕緊聯絡護理師，並緊急通知值班醫師搶救，但洗腎男仍因大量出血導致低血容性休克致死。

檢警勘驗病房監視器，認爲護理師未確實執行護理技術標準流程，也未隨時檢查雙腔導管是否脫落，造成洗腎男大量出血，而洗腎男死因與大量出血原因相符，檢察官依過失致死罪嫌依法提起公訴。

歷經一年多案件審理，護理師坦承犯行，也取得洗腎男家屬原諒並達成調解，法官依過失致人於死罪，判處護理師有期徒刑5月，得易科罰金，緩刑2年，可上訴。