21解讀｜惠民保經營規範二度徵求意見
南方財經全媒體記者 鄭嘉意 北京報道
近日，記者自業內獲悉，國家金融監督管理總局人身保險監管司已向保險公司、中國保險行業協會下發《關於平穩有序開展城市定製型商業醫療保險的通知（徵求意見稿）》（下稱《徵求意見稿》），就城市定製型商業醫療保險（以下簡稱“惠民保”）高質量發展徵求意見。
記者注意到，此前，國家金融監管總局曾於2023年10月聯合國家醫保局共同起草第一版《關於平穩有序開展城市定製型商業醫療保險的通知（徵求意見稿）》，向各地方政府徵求意見。
對比舊版，新版《徵求意見稿》強調惠民保應當堅持市場運作、政府指導，保險公司自主經營、自負盈虧，人民羣衆自願投保，同時對負面清單、保險公司退出方式、數據安全等問題重新作出強調。
具體而言，一是再度強調市場運作、政府指導，鼓勵長期可持續發展；二是要求退出惠民保項目的保險公司提前報備；三是增加負面清單，強調居民自願投保，惠民保產品銷售不得強制與醫保指標捆綁；四是強調數據安全，要求企業強化責任意識。
社會保障體系是人民生活的安全網和社會運行的穩定器，要健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規範、可持續的多層次社會保障體系，促進多層次醫療保障有序銜接，積極發展商業醫療保險。這對進一步推動醫療保障事業高質量發展提出了具體要求。
強調“市場運作、政府指導”
自2015年深圳開展首個試點以來，惠民保以“低保費、低門檻、高保障”爲亮點，逐步在市場中站穩腳跟。2020年以來，從中央頂層設計到各地具體辦法，都將發展補充醫療保險、商業健康保險作爲建立多層次社會保障體系的主要抓手。2023年後，惠民保在運作模式上逐漸成熟，成爲我國多層次醫療保障體系的重要組成部分。
在此背景下，《徵求意見稿》再度明確，惠民保應當堅持市場運作、政府指導。一方面，充分發揮市場在資源配置中的決定性作用；另一方面，發揮政府部門對業務發展的支持引導作用，尊重商業保險的經營屬性，堅持保險公司自主經營、自負盈虧，人民羣衆自願投保。
《徵求意見稿》強調，功能方面，作爲“城市定製型商業醫療保險”，惠民保的設計更應當契合當地人民羣衆的實際醫療保障需求，重點保障基本醫保政策範圍外的合理費用和政策範圍內個人負擔較高的費用，與基本醫保、大病保險和其他商業醫療保險有序銜接，有效降低人民羣衆醫療費用負擔。
《徵求意見稿》強調，運營規範上，保險公司應當履行產品開發主體責任，惠民保應當設計爲適用於個人和不以購買保險爲目的組成團體購買的保險產品，鼓勵設計爲費率可調的長期醫療保險。
強調普惠、可持續，不得對既往症患者單獨定價
“死亡螺旋”是健康險經營中常見的困境，指保險服務過程中，健康體獲得感低，不斷退出，保險公司只能提升產品費率，進而導致次健康體退出，最終保障失敗的惡性循環。從行業可持續角度出發，惠民保以“低門檻”爲亮點，可能吸引大量次標帶病羣體，引發“死亡螺旋”，陷入可持續發展困境。
對此，《徵求意見稿》指出，惠民保可適當進行責任分級或費率分組，根據組內被保險人平均風險水平確定費率，確保長期可持續發展。
但基於其普惠屬性與市場定位，《徵求意見稿》同時強調，各城市惠民保不得對既往症患者單獨定價，可以適度調整免賠額和賠付比例；惠民保應基於當地基本醫保和大病保險等相關數據，科學確定保險責任和費率水平，廣泛覆蓋基本醫保參保羣衆，將老年人、既往症等人羣納入保障範圍，鼓勵將保障對象拓展至新市民等羣體。
同時，《徵求意見稿》亦強調，鼓勵用人單位用足用好稅收優惠政策，爲員工購買惠民保。同時放開團險產品，要求保險公司應當履行產品開發主體責任，惠民保應當設計爲適用於個人和不以購買保險爲目的組成團體購買的保險產品。
“死亡螺旋”外，“一城一保”與“一城多保”同樣是惠民保經營過程中的常見分歧。從大趨勢看，圓心惠保CEO彭煊指出，各城市惠民保已由“一城多險”向“一城一險”統籌、產品保額標準提高、政府參與持續深入等發展趨勢，總體逐漸呈現出持續向好的成長軌跡。
但在走向以市區爲統一單位的“一城一保”，或是以省市爲統一單位的“省市統籌”上，不同地區的選擇仍有差異。其中，基礎保險覆蓋廣、居民風險保障意識強、經濟較爲發達的地區多選擇“一城一保”，浙江、江蘇等地已推進“省市統籌”。
對此，《徵求意見稿》指出，條件成熟的地區可探索推進，條件不成熟的地區不應盲目跟風冒進；各地應當加強統籌把關，惠民保項目一般以城市（地區）爲單位開展，有條件的省（自治區、直轄市）可以全轄區爲單位開展，每個地區經可行性論證和風險評估後項目數量不宜超過一個。
規範退出機制，退出保司需提前一月報備
重新明晰定位之外，《徵求意見稿》對於惠民保項目的退出也擬定了要求。基於惠民保前期的“野蠻生長”與其發展過程中經營模式的變化，近年來，陸續有保險公司退出惠民保項目，亦有惠民保停運。
《2023年城市定製型商業醫療保險（惠民保）知識圖譜》顯示，2020年、2021年、2022年、2023年（截至11月15日），新增“惠民保”產品數量分別爲97款、83款、72款、27款，逐年有所回落。2023年度，全國共推出284款惠民保產品，其中，211款產品正常運營，佔比爲74.3%，73款產品停止運營，佔比約爲25.7%。
爲保障消費者權益，減少因保險公司退出而產生的糾紛，《徵求意見稿》明確，保險公司不再參與經營定製醫療保險項目的，應當提前1個月報告項目所在地金融監管總局派出機構，抄送當地醫保部門。
《徵求意見稿》強調，退出保險公司應當在公司官方網站披露理賠、投訴等服務關鍵信息。應當妥善做好項目退出後溝通解釋和矛盾糾紛化解工作，切實保護消費者合法權益。
設置負面清單，嚴查九類問題
在監督管理方面，《徵求意見稿》明確，各地開展惠民保應當堅持自願投保原則，不得強制或變相強制投保，不得向基層攤派投保任務指標，不得與基本醫保捆綁銷售或強制搭售，不得設置不合理運營指標約束。
同時，《徵求意見稿》亦明確負面清單，指出金融監管總局及各地派出機構應當督促保險公司落實主體責任和合法合規使用相關數據，加大市場監管力度，維護消費者合法權益，重點查處九類問題。
一是給予或者承諾給予保險合同約定以外的利益；二是未根據保險責任嚴格進行理賠覈算，拖賠惜賠，不合理拒賠；三是未根據經營回溯結果及時調整減少偏差；四是保險費率釐定缺乏必要的數據基礎；五是誇大宣傳、不當承諾、誤導投保人；六是冒用政府名義進行虛假宣傳，冒用惠民保名義宣傳銷售其他保險產品；七是惡意壓價競爭，違規支付手續費、經紀費或其他費用；八是泄露或違法違規使用參保羣衆個人信息及羣體信息；九是合作的第三方機構存在違法違規行爲等。