健保給付改革 應考慮醫師心力

醫界抨擊DRGs第三階段缺乏配套措施，若倉促上路，患有多重病症的老人，恐將成爲人球。（鄧博仁攝）

如果有一天，政府爲了改善飛航品質，發佈「飛航DRGs」政策，在「合理飛航時間」以下給固定給付。所以飛的時間愈短，就愈賺錢。超過標準，則需要專案申請，但可能被核刪。這種政策號稱可以改善品質，鼓勵大家縮短飛航時間，但可以預見，長途旅客將變成人球、經營國際航線的大公司將陸續倒閉。這種齊頭式平等，就是醫界反對健保署貿然推動的「住院診斷關聯羣支付制度」（DRGs）的原因。

DRGs對相同診斷給予相同給付，所以住院時間愈短，醫院收益愈高，意在鼓勵醫療品質提升，並有縮短住院日數之效。但同一診斷的病情，常有極多變數。一個兒童肺炎的診斷，有時是不需要住院的非典型肺炎，有時是需要住院的細菌性肺炎，有時則危及生命。醫院爲了要符合DRGs所制訂「合理住院天數」的要求，可能會將本來不需要住院的輕微肺炎患者收住院。到時候，重症病患反而可能找不到病牀住院。

DRGs要成功實施，第一要件是相同診斷都有一致的嚴重度，但實情並非如此。醫界擔心的亂象，包括重症病患住院過長，可能變成人球；輕症全部收住院，造成健保更沉重的負擔。

以腸病毒感染爲例，有的地方對所有進食減少的兒童都會建議住院，而進食減少是腸病毒病童幾乎都會出現的症狀。有的醫師則會評估，進食減少如果導致尿量明顯減少、哭泣而無眼淚等比較嚴重的脫水徵候時，纔會建議住院。

一旦實施DRGs，無論脫水與否，所有腸病毒病患都會被放在同一個給付框架中，形成輕症住院纔有利於醫院生存的怪象。

兒科醫學會曾經試算過，依照DRGs規畫，醫學中心兒科將全部出現虧損。目前的醫療環境已經很不利於醫院兒科醫師。如果讓DRGs進一步打擊重症醫療，兒童醫療品質將更惡化，也將會有更多地區找不到急診兒科醫師。

健保目前論量計酬的制度並不合理，但倉促實施的DRGs並非解決之道。美國以相對價值尺度（RBRVS）衡量醫師給付，其中48%考慮到醫師花費的心力，包括時間、心力、體力、壓力等，纔是比較合理的制度。目前已經實施的醫院評鑑制度與品質促進計劃，已經大幅提升臺灣醫療品質，值得政府挹注額外經費給各醫院，以進一步提升品質。在健保制度中加上一個需要花費額外成本的DRGs，將可能徒勞無功。（作者爲臺灣兒科醫學會秘書長）