人身保險法律糾紛的責任條款與免責條款

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近年來，中國經濟高速發展，居民收入不斷提高，人們的保險意識也在逐步增強。人身保險作爲商業健康保險的重要板塊，一直都是各大保險公司在相互競爭中的主要戰場。在保險從業人員不斷努力下，人身保險的普及率也在逐年提升。伴隨着人身保險的快速發展，因人身保險合同糾紛引發的訴訟也日益增多，絕大部分訴訟出現在理賠環節。

衆所周知，保險合同屬於格式合同，保險公司在投保前已擬定好合同條款。在訴訟中，保險公司作爲格式合同的提供方，在合同條款出現爭議時，往往處於“不利地位”。因此很多人說一旦保險公司拒賠，起訴保險公司就肯定會得到賠償。真實情況是這樣嗎？

理賠引發的人身保險合同糾紛，其核心原因就一個——保險公司是否盡到了保險責任存在爭議。在保險事故發生後，保險公司基於投保人與保險人雙方簽訂人身保險合同中的責任條款或免責條款約定，對被保險人或受益人作出是否予以理賠決定。因此，在理賠環節中，人身保險合同糾紛原因大體可以分爲兩類：一類是責任條款的爭議，另一類是保險免責條款的爭議。

在責任條款爭議的案件中，常見的有兩種情況。一種是被保險人的情況是否符合條款約定的理賠條件。這種情況集中體現在重大疾病的理賠中。保險公司在擬定重大疾病的條款時，往往採用的是專業化的術語，對賠付條件也有明確的約定。而大部分投保人或被保險人在投保後不會仔細去翻閱合同，在發生保險事故時，往往會依據自身的生活常識判斷是否屬於重大疾病。如因此爭議引發訴訟，根據《最高人民法院關於適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十七條：“保險人在其提供的保險合同格式條款中對非保險術語所作的解釋符合專業意義，或者雖不符合專業意義，但有利於投保人、被保險人或者受益人的，人民法院應予認可。” 以及《中華人民共和國保險法》第三十條的規定：“採用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上理解的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利於被保險人和受益人的解釋。”法院在審理此類型案件時會重點關注保險合同中重疾條款是否定義明確，是否符合專業解釋，與通常解釋之間是否存在較大差異。如果以上結論都爲否，保險公司大概率勝訴。如果有一項結論爲否，或條款有兩種不同解釋，且有解釋是利於被保險人或受益人一方的，保險公司需要承擔敗訴的風險。

責任條款爭議的案件中還有一種常見情形就是關於條款的適用，當被保險人出現保險事故後，保險公司與被保險人或受益人在適用責任條款時存在爭議。比如，保險公司在部分人身保險產品的意外傷害保險條款中，對自駕意外身故與一般意外身故兩者的保額有不同約定，自駕意外身故保額通常是一般意外身故保額的兩倍或數倍。若被保險人在駕駛貨車或營運客車發生意外身故的情況，保險公司依據合同中對“自駕”的定義爲“駕駛個人非營運車輛”，以一般意外身故進行理賠。受益人若以保險公司對該定義未書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，要求以自駕意外身故保額進行理賠的，是否會獲得法院支持？答案是很難獲得支持，因爲保險責任條款不是免責條款，在投保人與保險人簽訂保險合同後即對雙方當事人均具有法律約束力，不是必須由保險人作明確提示和說明後才生效。因此，如果保險合同中對“個人非營業車輛”有明確定義，受益人想要以自駕意外保額理賠，很難獲得人民法院的支持。

接下來，再說說人身保險合同中，因免責條款爭議引發的訴訟。根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定：“保險合同中規定有保險責任免除條款的，保險人應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不發生法律效力。” 可知保險人對免責條款具有向投保人說明的義務。那怎麼樣纔算明確說明？在《最高人民法院關於適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十一條第二款：“保險人對保險合同中有關免除保險人責任條款的概念、內容及其法律後果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應當認定保險人履行了保險法第十七條第二款規定的明確說明義務。”對說明的內容、形式及程度做了規定，但在司法實踐中，保險人如何證明其履行了明確說明義務依然是難題。對保險人來說，比較穩妥的做法是在保險合同中對免責條款進行加黑加粗等特別標識，並讓投保人簽署“投保人聲明”確認對免責條款的概念、內容及其法律後果均已經明瞭。但即使如此，在某些案件中，如(2022)湘11民終1337號案件中，法院認爲條款中先天性畸形病變屬專業醫學術語，合同中該疾病的註釋也沒達到簡單明晰、常人能輕易理解的程度。訴訟中，保險公司未能舉證已承擔明確說明義務，法院判決保險公司承擔賠償責任。

不過並非所有的免責條款都要求做到明確說明，根據最高人民法院關於適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(二)》第十條規定“保險人將法律、行政法規中的禁止性規定情形作爲保險合同免責條款的免責事由，保險人對該條款作出提示後，投保人、被保險人或者受益人以保險人未履行明確說明義務爲由主張該條款不生效的，人民法院不予支持。”可以知曉，如果是將法律、行政法規禁止性規定作爲免責條款，只要求作出提示即可，不要求明確說明。比如保險公司一般都會將酒駕作爲人身意外險的責任免除項，在被保險人酒駕發生保險事故時，被保險人或受益人僅以保險公司未明確說明免責條款，主張該免責條款無效的，法院一般不予支持。

作者簡介

周烈

湖南通程律師事務所公司與金融部成員，長沙理工大學學士。擅長保險合同、買賣合同等各類合同糾紛，機動車道路交通事故責任糾紛、侵權責任糾紛、勞動爭議。

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編輯：柳成姣

校稿：蔣 欣

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