楊志良／從健保經驗看長照財源

▲國內超過75萬失能者納入長照體系。（圖／記者李孟璇攝，下同）

文／楊志良

健保已經實施20餘年，在規劃時期，也是有人大力主張稅收制，就像現在民進黨總統候選人提出稅收制的長照2.0，以及國民黨總統候選人主張的長照保險一樣爭論不休。所幸最後是以保險制來開辦健保，不然以103年保險支出約5千2百億元的規模，約爲當年1.9兆元稅收的27%來看，若沒有保險費收入來支撐，很難想像健保目前會是什麼光景，顯然要有很高的自付額或很多的給付項目，富人利用健保的補貼就醫，窮人望高的自付額興嘆，這也是韓國健保長期因籌資不足而爲各界所批判，如此大家還有辦法像現在方便就醫嗎？

臺大教授林萬億說：「保費調高不易，長照保險財務將入不敷出，全民健保即是前例。」但加稅就容易嗎? 恐比調保費還難，健保實施至今，確實幾度發生財務危機，費率的調升也的確相當困難，這也是我在衛生署署長任內大力推動二代健保的原因，希望費率的調整不受政治等外在因素的干擾，能夠由各界代表所組成的健保會透過收支連動機制，讓費率該升就升，該降就降。

今(105)年的健保費率也在安全準備已超過4個月的情形下，經過健保會審議決定由原來的4.91%調降爲4.69%，同時敲定未來費率調升或調降的機制，衛福部也照這樣的費率轉報行政院，行政院也在去年底覈定衛福部所報的費率，並在今年順利實施。所以不是保費調整容不容易的問題，關鍵在於制度建立的好不好。就我所知，未來的長照保險，也是建立這樣的收支連動機制，來確保財務的穩健。

林教授也指出：「低所得家戶往往繳不起保費，成爲長照孤兒。」這樣的論點，個人並不認同。目前低收入戶的健保費及部分負擔是由政府全額補助，中低收入戶也補助1/2的保費，衛福部及健保署對弱勢民衆還有一些協助措施，就像健保愛心專戶協助弱勢民衆繳保費，我在100年2月卸任署長時所標售的愛心公事包也是在支持這樣的措施。

更重要的是，對這些弱勢民衆是不控卡的，也就是說欠費的弱勢民衆還是可以拿着健保卡去就醫。未來長照保險也是用這樣的理念在規劃，所以長保不僅不會使低所得家戶成爲長照孤兒，相反的，他們更可以無後顧之憂，不會因需要照顧家人而無法正常上班或上學。

我國目前有76萬失能人口，但受影響的人絕對是這個數字的數倍，一人失能，全家受影響，不然不會有那麼多的悲劇產生。再3年我國老年人口占率就要超過14%，未來更是加速成長，臨近的韓國，在老年人口超過10%就開辦長照保險，我國更應該借鏡他國經驗尋求穩定的財源來建置長照體系，提供失能者和他們家人所需的長照服務。

健保實施迄今，醫療支出已超過開辦初期的2.5倍，但同期的稅收並未等幅成長，甚至因景氣所致而有下滑之現象(如98年)，惟期間健保費皆呈上升趨勢，可見以保險費爲財源，較稅收更具穩定性，加稅比加保費還困難，冀望稅收支應長照，猶如緣木求魚。衛福部所做的民意調查也顯示有超過7成以上的民衆贊成開辦長照保險。所以未來無論誰來執政，都有義務提供全民一個財源穩定且服務普及的長照體系。

●作者楊志良，亞洲大學健康管理學院講座教授。本文言論不代表本報立場。