門診統籌的前世今生

2023年2月15日，國家醫保局辦公室印發《關於進一步做好定點零售藥店納入門診統籌管理的通知》（醫保辦發〔2023〕4號），引起了社會的廣泛關注。瞭解門診統籌的發展歷史和當下的現實情況，顯然有助於把握門診統籌的未來發展。

一、我國門診統籌發展的基本歷程

國務院1998年12月14日發佈的《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號），對於我國醫療保障事業來說，無疑具有里程碑意義，標誌着我國開始啓動並全面實施社會醫療保險制度。

此前，我國實行的是與計劃經濟相適應的、近乎免費的、由單位提供保障的勞保醫療制度和公費醫療制度（在農村則是實行以農村社隊集體經濟作爲支撐的合作醫療制度）。我國由計劃經濟轉向市場經濟之後，爲了建立與市場經濟相適應的職工醫保制度並實現順利轉軌，我國選擇了具有中國特色的社會統籌與個人賬戶相結合的社會醫療保險制度，明確規定“統籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付範圍，分別覈算，不得互相擠佔。”

各地貫徹落實上述規定的普遍做法是，統籌基金主要用來支付職工住院發生的醫療費用以及一部分門診發生且費用較高的慢性病、特殊病（統稱門診慢特病）醫療費用，而職工在門診發生的常見病、多發病等小額醫療費用或在定點零售藥店發生的藥品和醫用材料等費用主要由個人賬戶支付，並沒有實行門診統籌。

隨着城鄉居民醫療保險制度的漸次開展，爲擴大參保居民受益面，提高城鄉居民參加基本醫療保險的積極性，一些地方開始了門診統籌的實踐探索。

（一）實踐探索階段

2003年1月16日，國務院辦公廳轉發衛生部等部門《關於建立新型農村合作醫療制度的意見》（國辦發〔2003〕3號），開始在全國範圍內全面實施簡稱爲“新農合”的農村居民社會醫療保險制度。文件提出“農村合作醫療基金主要補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用。”同時規定“有條件的地方,可實行大額醫療費用補助與小額醫療費用補助結合的辦法,既提高抗風險能力又兼顧農民受益面。”值得注意的是，“實行大額醫療費用補助與小額醫療費用補助結合”的提法，意味着門診小病可納入新農合基金報銷範圍，從而爲探索新農合的門診統籌提供了政策依據。

2007年7月10日，國務院在《關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）中除了繼續採用新農合文件中的類似提法，規定“城鎮居民基本醫療保險基金重點用於參保居民的住院和門診大病醫療支出”外，明確提出“有條件的地區可以逐步試行門診醫療費用統籌”。

爲此，一些地方根據上述兩個文件精神，在實施新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險工作中，分別開始了門診統籌的實踐探索工作。

（二）漸次開展階段

2009年7月2日，衛生部、民政部、財政部、農業部、中醫藥局等5部門在《關於鞏固和發展新型農村合作醫療制度的意見》（衛農衛發〔2009〕68號）中提出“開展住院統籌加門診統籌的地區，要適當提高基層醫療機構的門診補償比例，門診補償比例和封頂線要與住院補償起付線和補償比例有效銜接。開展大病統籌加門診家庭賬戶的地區，要提高家庭賬戶基金的使用率，有條件的地區要逐步轉爲住院統籌加門診統籌模式。”從而爲新農合門診統籌指明瞭發展方向。

2009年7月24日，人社部、財政部、衛生部在聯合印發的《關於開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌的指導意見》（人社部發〔2009〕66號）中明確要求“根據城鎮居民基本醫療保險基金支付能力，在重點保障參保居民住院和門診大病醫療支出的基礎上，逐步將門診小病醫療費用納入基金支付範圍。”

2011年5月24日，人社部在《關於普遍開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌有關問題的意見》（人社部發〔2011〕59號）中則進一步要求“尚未開展居民醫保門診統籌的地區，要抓緊出臺相關政策，儘快啓動實施；已開展居民醫保門診統籌的地區，要根據本通知要求進一步完善政策、加強管理。”

至此，在國家政策指導下，城鄉居民門診統籌工作在全國範圍內漸次展開。

（三）全面實施階段

自2018年5月31日國家醫保局掛牌成立以來，城鄉居民門診統籌工作一直是各級醫保部門每年的重點工作之一。

2018年7月6日，國家醫保局、財政部、人社部、國家衛健委在《關於做好2018年城鄉居民基本醫療保險工作的通知》（醫保發〔2018〕2號）中要求“全面推進和完善城鄉居民醫保門診統籌，通過互助共濟增強門診保障能力。尚未實行門診保障的地區，要加快推進建立門診統籌。實行個人（家庭）賬戶的，要逐步向門診統籌平穩過渡。”

2019年4月26日，國家醫保局、財政部在《關於做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發〔2019〕30號）中強調“建立健全城鄉居民醫保門診費用統籌及支付機制，重點保障羣衆負擔較重的多發病、慢性病。實行個人（家庭）賬戶的，應於2020年底前取消，向門診統籌平穩過渡；已取消個人（家庭）賬戶的，不得恢復或變相設置。”

2020年6月10日，國家醫保局、財政部、國家稅務總局在《關於做好2020年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發〔2020〕24號）中重申“強化門診共濟保障。”

2021年5月27日，國家醫保局、財政部、國家稅務總局在《關於做好2021年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發〔2021〕32號）中強調“完善門診慢性病、特殊疾病待遇保障和普通門診統籌，做好待遇銜接。”

2022年6月30日，國家醫保局、財政部、國家稅務總局在《關於做好2022年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發〔2022〕20號）中除了重申“完善門診保障措施，繼續做好高血壓、糖尿病門診用藥保障，健全門診慢性病、特殊疾病保障”外，進一步提出“增強大病保險、醫療救助門診保障功能，探索將政策範圍內的門診高額醫療費用納入大病保險合規醫療費用計算口徑，統籌門診和住院救助資金使用，共用年度救助限額。”

在國家的統一部署和大力推動下，全國各地普遍組織開展了城鄉居民門診統籌工作，但納入門診統籌管理的範圍主要還是基層醫療機構，許多地方既沒有將定點零售藥店、也沒有將非基層醫療機構納入門診統籌管理的範圍。

隨着醫保制度改革的不斷深入發展，職工醫保個人賬戶固有的不足和內在缺陷隨着實踐的推進而不斷凸顯，並且已經事實上形成了城鎮職工和城鄉居民在門診醫保政策上的二元結構，不利於我國全民醫保制度的統籌發展，客觀上需要改革職工醫保個人賬戶制度，實施門診統籌。爲此，2021年4月13日，國務院辦公廳印發《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號），對“改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”作出了具體部署和安排。

爲了進一步提升參保人員就醫購藥的便利性、可及性，增強人民羣衆的醫保獲得感、幸福感、安全感，2023年2月15日，國家醫保局辦公室在《關於進一步做好定點零售藥店納入門診統籌管理的通知》（醫保辦發〔2023〕4號）中明確提出“鼓勵符合條件的定點零售藥店自願申請開通門診統籌服務，爲參保人員提供門診統籌用藥保障。參保人員憑定點醫藥機構處方在定點零售藥店購買醫保目錄內藥品發生的費用可由統籌基金按規定支付。”同時，爲統一規範處方外流的實施路徑，不斷提高處方流轉效率，文件規定“依託全國統一的醫保信息平臺，加快醫保電子處方中心落地應用，實現定點醫療機構電子處方順暢流轉到定點零售藥店。”

醫保辦發〔2023〕4號文件的頒佈實施無疑會進一步促進處方外流工作的逐步開展，而隨着門診統籌政策的不斷完善以及相關配套政策的建立健全，醫保定點藥店在門診統籌中將發揮越來越重要的作用。

二、目前門診統籌面臨的主要問題

通過前面的概述可知，門診統籌工作其實早在十多年前就已經開始了試水，只不過一直侷限在定點醫療機構內，並沒有將定點零售藥店納入其中。在很長的一段時間裡，零售藥店一直扮演着爲羣衆自費購藥（包括使用個人賬戶上的資金購藥）提供渠道的角色，定點醫療機構是使用醫保基金的絕對主角，醫保統籌基金的使用幾乎全部在定點醫療機構內。

隨着國談藥實行“雙通道”管理以及將零售藥店納入門診統籌管理範圍的政策出臺，實質上爲統籌基金流入定點藥店在政策上開了一個口子。正因爲如此，從某種角度上來看，兩個政策的出臺具有標誌性的意義，因爲它在一定程度上改變了現有的醫藥行業生態，自然會引起業內人士的普遍關注。

但根據目前所瞭解到的情況，門診統籌工作依然面臨着一些問題，處方外流並不順暢，門診統籌的政策實施要達到預期效果可能還有較長的一段路要走。

（一）羣衆在基層醫療機構門診看病就醫的意願較弱

雖然說，在國家政策扶持下，基層醫療機構的硬件建設普遍上了一個臺階，但基於諸多原因，基層醫療機構的診療能力和技術水平尚沒有得到大的提升，尚未得到人民羣衆的普遍認可，再加上基層醫療機構配備的藥品種類較少、品規不全，難以滿足患者的用藥需求，羣衆在基層醫療機構看病就醫的意願較弱，大醫院門診“人滿爲患”、小醫院門診“門可羅雀”的局面依然如故，從而影響了門診統籌的實施效果。

（二）門診與住院的醫保待遇銜接尚有待進一步完善

從各地目前已出臺的門診統籌政策來看，門診統籌報銷比例普遍較低，保障範圍也相對較窄，“門診擠住院”的現象並沒有從根本上得到改變，客觀上需要對門診的保障範圍和保障水平進行科學的測算和分析，實現門診待遇和住院待遇的合理銜接，進而發揮基層醫療機構健康守門人的作用，緩解大醫院住院就醫的壓力。

（三）醫保支付方式與門診統籌不匹配的問題待解決

實行門診統籌之前，在門診看病就醫主要實行按項目付費。開展門診統籌之後，多數地方的通常做法是在總額預算基礎上按人頭付費。但在家庭醫生簽約率依然比較低的當下，這種門診醫保支付方式的合理性其實是值得商榷的。因爲，實行按人頭付費的前提條件是，選擇在某一個定點醫療機構門診看病就醫的人員在一段時間裡相對固定，唯有如此，才能根據簽約人員的年齡結構、不同年齡人員的常見病發病率、門診的歷史醫療費用等數據相對合理地測算出年度內的門診醫療費用，從而相對公允地實行按人頭付費。

但當下的事實是，參保羣衆在其患病需要前往門診看病就醫時選擇哪一家診所或者醫療機構並不固定，甚至可以說帶有一定的隨機性。也就是說，在與定點醫療機構確定按人頭付費的這個“人頭數”其實是不確定的，本質上，它是醫保部門與醫療機構“討價還價”之後相互妥協並彼此接受的結果，這其中估算的成份可能更多一些。

三、完善門診統籌政策的對策建議

結合上面分析，筆者認爲可以從短期、中期、遠期三個緯度嘗試對門診統籌的未來發展作一個趨勢性的研判。

（一）短期內主要是不斷完善門診統籌政策

一是採取激勵措施，比如：對在基層醫療機構門診看病就醫的患者降低甚至取消醫保起付線、提高報銷比例、提供轉診優先權和綠色通道，等等，以此來提升參保羣衆在基層醫療機構門診看病就醫的主觀意願和積極性。

二是制定政策，明確規定，定點醫療機構的門診處方自動上傳處方流轉平臺，患者可憑醫生電子處方自行選擇在定點醫療機構或定點零售藥店取藥；對選擇藥店取藥的患者可以要求由定點零售藥店提供送藥上門服務，相應地由患者向配送方支付配送費。

三是在實行門診統籌基金總額預算基礎上，改革完善門診醫保支付方式。一個可能的方向是，對已經完成了家庭醫生簽約並由簽約醫生提供了實質性簽約服務的參保羣衆的普通門診，實行按人頭付費；對未簽約的參保羣衆的普通門診，在一個統籌區域內實行按門診疾病診斷分組（APGs）付費；對醫保門診慢特病、日間手術等，實行按病種付費，或者參照住院待遇標準執行，實現門診和住院的待遇銜接。

（二）中期內主要是提高基層醫療服務能力

一是在不斷提高家庭醫生簽約服務率的基礎上，強化家庭醫生向簽約羣衆提供門診醫療、健康管理等服務責任，同時建立健全並不斷完善有關助推基層首診、雙向轉診的醫保支持政策，有效發揮基層醫療機構健康守門人的作用。

二是推進基層醫療服務的社會化改革，實現基層公立 醫療機構管辦分開和法人化治理，鼓勵非營利民營醫療機構發展，將符合條件的基層診所納入醫保定點管理，強化基層醫療服務市場競爭，進而促進基層醫療服務能力提升。

三是鑑於目前在政策層面上已經將定點零售藥店納入門診統籌管理的範圍，爲了有效提高定點診所的綜合服務能力，在不久的將來，“診所+藥店”（即：診所提供檢查、診斷、處方服務，藥店提供藥品服務）的醫療服務組合模式有可能得到推崇和發展。

（三）長遠看應逐漸拓寬門診統籌管理範圍

醫生除了可以在其執業的醫療機構進行診療處方活動外，在診療條件符合要求、醫療行爲安全可控的情況下，應逐漸放寬對處方醫生的處方場景限制，允許執業醫生依憑其執業資格、在其專業範圍內進行適宜場景下的診療處方活動，並將上述處方行爲納入門診統籌的管理範圍。

來源 | 海聊清談 蔡海清

編輯 | 楊紫萱 買曉飛

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