天津市喜康奶牛養殖專業合作社 “6·20”中毒和窒息較大事故調查報告
（原標題：天津市喜康奶牛養殖專業合作社 “6·20”中毒和窒息較大事故調查報告）
天津市喜康奶牛養殖專業合作社“6·20”中毒和窒息較大事故調查報告
2020年6月20日15時30分至16時50分之間，位於北辰區雙街鎮漢溝村的天津市喜康奶牛養殖專業合作社場區南側固液分離間內，發生一起硫化氫中毒事故，造成3人死亡，直接經濟損失（未含王繼生死亡賠償，不含事故罰款）170.256萬元人民幣。
事故發生後，依據國家和我市的有關規定，市應急局經授權組織成立了天津市人民政府天津市喜康奶牛養殖專業合作社“6·20”中毒和窒息較大事故調查組（以下簡稱事故調查組），事故調查組由市應急局、市公安局、市總工會、北辰區人民政府派人組成，履行事故調查組職責，開展調查工作，並邀請市紀委監委成立責任追究審查調查組，依法對公職人員涉嫌違法違紀和失職瀆職問題開展審查調查。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑑定和專家論證，查明瞭事故發生的經過、原因和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施建議。
一、基本情況
（一）事故相關單位基本情況
1．天津市喜康奶牛養殖專業合作社（以下簡稱喜康合作社）喜康合作社成立於2011年4月6日，企業類型：農民專業合作經濟組織。統一社會信用代碼：931201135723104698，法定代表人：王繼生，註冊地址：北辰區雙街鎮漢溝村東。經營範圍：組織採購、供應成員所需的農業生產資料；組織收購、銷售成員生產的產品；引進新技術、新品種，開展與農業生產經營相關的技術培訓、技術交流和諮詢服務；奶牛養殖。喜康合作社持有北辰區行政審批局頒發的《生鮮乳收購許可證》〔編號爲津120113（2019）001，有效日期至2021年1月2日〕、《動物防疫條件合格 證 》〔（ 津 辰 ） 動 防 合 字 第20190049號 ， 代 碼 編 號 爲120113202190049，發證日期爲2019年4月11日〕和《生鮮乳準運許可證》〔編號爲津120113（2020）0008，有效日期至2021年5月26日〕。至事故發生時，喜康合作社共有成員25名，出資總額389萬元人民幣，其中王繼生出資339.7萬元人民幣，其餘24人共出資49.3萬元人民幣。
衆聯畜牧場成立於2001年1月2日，類型：個體工商戶。統一社會信用代碼：92120113727507769P，經營者姓名：王繼生，
註冊地址：北辰區雙街鎮漢溝村東。經營範圍：奶牛養殖。
喜康合作社從事生產經營活動的土地範圍與衆聯畜牧場從事生產經營活動的土地範圍一致。2012年起衆聯畜牧場不再填報《天津市個體工商戶驗照表》或報送年報，且2016年前後就不再使用衆聯畜牧場這一市場主體開展生產經營活動。
3．天津市北辰區雙街鎮漢溝農工商有限公司（以下簡稱農工商公司）
農工商公司成立於1997年9月16日，股東爲天津市北辰區雙街鎮漢溝村村民委員會和天津市雙祥化工廠（天津市雙祥化工廠的唯一股東爲天津市北辰區雙街鎮漢溝村村民委員會），成立時法定代表人：周志剛，註冊資本150萬元人民幣，其中天津市北辰區雙街鎮漢溝村村民委員會出資120萬元人民幣，天津市雙祥化工廠出資30萬元人民幣，企業類型：有限責任公司，經營範圍：水產養殖。1997年9月至2012年8月，經過多次工商登
記變更，法定代表人由周志剛變更爲王繼生。2002年5月27日，農工商公司把漢溝村鐵路東的80畝土地，以每畝1000元人民幣的價格無使用期限租給王繼生。王繼生使用租用的土地從事奶牛養殖。
（二）涉事集污池基本情況
事故發生地點位於喜康合作社固液分離間東側集污間的集污池內。集污池爲下沉式池子（長6.9米，寬3.8米，深3.9米），- 3 -集污池的蓋板爲集污間水泥地面。在北側地面留有長方形池口（長3.8米，寬1.8米），形成半封閉的地下空間。在集污間地面的西北角處用磚砌有一個分流池（外部尺寸：長1.21米，寬0.88米，高0.64米），固液分離機擠壓出的液體通過管路流入該分流池內，再通過分流池分流進集污池或露天池。集污池內的污水爲牛糞、飼料殘渣和清理牛棚用水的混合物。污水通過糞污管道衝進固液分離間1號沉降池，經過池底的攪拌輸送泵輸送至固液分離機（固液分離間佈置情況實際平面圖中C）中。固液分離機將混合物預分離，其中液體送回1號池；其餘物質通過固液分離機的擠壓，分離出固態物質（幹牛糞）回用或出售，擠壓出的液體送入3號集污池靜置沉澱。當該池水位達到約2米高度時，通過牆面連通管溢流到2號集水池中，2號集水池中設置有循環水泵，可將水輸送到牛棚的清理管道，循環使用。在此過程中，污水中的牛糞等有機物在發酵過程中會產生硫化氫、甲烷等有毒有害氣體，並溶於水中。
固液分離間佈置情況實際平面圖
（三）事故相關設備情況
在集污間東北角處發現一臺非糞污處理工藝所需的潛水泵，連接有一盤水帶。該潛水泵上除連接有水帶外，還栓有8#鉛絲和麻繩，其電源線爲新更換的黑色膠皮線，長約10米。潛水泵旁有尚未使用的水帶一條。經檢測，該潛水泵不存在漏電現象。
二、事故經過及救援情況
（一）事故經過
因組織、施工人員全部死亡，事故現場無其他目擊者且無直接監控視頻，事故調查組經現場勘查、調查詢問、調取周邊監控錄像後，綜合分析認定如下：2020年6月20日上午，魏國平等人使用潛水泵及水帶向集污間外南側立交橋下地面土壤中進行排污，使集污池內液位降至1米以下，以便進入集污池蓋板下安裝潛水泵。15時30分左右，王繼生、魏國平、王曉平相繼進入集污間，魏國平穿着下水褲沿木梯從池口處下至集污池內，在集污池蓋板下安裝潛水泵的過程中暈倒在污水中，現場的王繼生、王曉平2人在未採取任何防護措施的情況下進入池內救人，相繼暈倒在污水中。
（二）事故應急救援情況
1．應急救援情況
16時50分，村民王玉起和王繼生女婿李桂洋發現死者魏國平並撥打報警求助電話。公安、消防救援、急救等人員相繼趕到現場。消防救援人員到場後，立即佩戴移動供氣源6防護裝備和有毒氣體檢測儀下到池中，用救援繩索綁縛在被困人員身上，相繼將王曉平、王繼生和魏國平3人救出。120急救人員現場確認3人已死亡。
2．應急救援評估
在事故應急救援過程中，企業未採取任何安全防護措施，盲目施救，造成事故擴大。北辰區委、區政府和有關部門事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時，應急指揮得當，協調有序。各級政府、相關部門和救援隊伍響應迅速，響應程序合法，未發現應急救援過程中存在問題。
三、事故造成的人員傷亡及直接經濟損失情況
四、（一）死亡人員情況
王繼生，男，60歲，喜康合作社法定代表人，身份證號：120113196011212036，戶籍地：天津市北辰區，《法醫學屍體檢驗鑑定書》（津公技鑑字〔2020〕第02970號）鑑定意見：
王繼生符合硫化氫中毒後溺水死亡。
魏國平，男，50歲，喜康合作社場長，身份證號：132121197009266113，戶籍地：河北省邯鄲市大名縣，《法醫學屍體檢驗鑑定書》（津公技鑑字〔2020〕第02973號）鑑定意見：魏國平符合硫化氫中毒後溺水死亡。
王曉平，男，47歲，喜康合作社員工，身份證號：232332197301170016，戶籍地：黑龍江省綏棱縣，《法醫學屍體檢驗鑑定書》（津公技鑑字〔2020〕第02972號）鑑定
意見：王曉平符合硫化氫中毒後溺水死亡。
（二）直接經濟損失
7事故調查組依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）的有關規定，確認該事故造成的直接經濟損失（未含王繼生死亡賠償，不含事故罰款）爲170.256萬元人民幣。
四、事故原因及性質
（一）直接原因
事故調查組根據有關專家現場勘驗、視頻分析、技術鑑定結果，經綜合分析認定：作業人員魏國平進入集污池後吸入硫化氫氣體中毒，喪失行動能力，造成溺水死亡，是事故發生的直接原因。
（二）事故擴大原因
王繼生、王曉平在未採取任何安全防護措施的情況下，盲目進入集污池內施救，吸入硫化氫氣體中毒，喪失行動能力，造成溺水死亡，是事故擴大的原因。
（三）間接原因
1．喜康合作社
（1）安全生產責任制和安全生產規章制度不健全。一是企業安全生產責任制中，未明確勞動防護用品發放、安全生產教育培訓和安全生產警示標誌設置的責任部門和責任人員；二是未制定安全生產教育培訓制度和安全生產場所警示標誌制度；三是未制定存在有毒有害氣體場所作業安全操作規程，作業人員在有毒有害氣體場所作業過程中未進行通風，致使集污池積聚了硫化氫氣體，從而造成了事故的發生，8違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條的規定1。
（2）未給從業人員配備必要的勞動防護用品。未給從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十二條的規定2及本單位《勞動防護用品管理制度》有關規定3。
（3）未設置警示標誌。未在具有有毒有害氣體作業場所設置明顯的安全警示標誌，違反了《安全標誌及其使用導則》表3指令標誌3-4條的規定4。
（4）未對從業人員進行安全生產教育培訓和考覈。未制定本單位安全生產教育和培訓計劃，未對從業人員進行安全生產教育和培訓，從業人員上崗作業前未經考覈，違反《中
華人民共和國安全生產法》第二十五條的規定5。
（5）隱患排查治理未落實。未有效落實生產安全事故隱患排查治理制度，未採取技術、管理措施及時發現並消除存在的上述事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產法》
第三十八條的規定6。
2．北辰區農業農村委員會
1《中華人民共和國安全生產法》第四條規定：生產經營單位必須遵守本法和其他有關安全生產的法律、法規，加強安全生產管理，建立、健全安全生產責任制和安全生產規章制度，改善安全生產條件，推進安全生產標準化建設，提高安全生產水平，確保安全生產。
2《中華人民共和國安全生產法》第四十二條規定：生產經營單位必須爲從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，並監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。
3《喜康合作社勞動防護用品制度》第1頁：5.1公司員工上班期間必須按換裝時間和要求穿戴勞動保護用品。
4《安全標誌及其使用導則》（GB2894-2008）表3指令標誌第3-4條規定：必須佩戴防毒面具，其設置範圍和地點爲具有對人體有害的氣體、氣溶膠、煙塵等作業場所，如：有毒物散發的地點或處理由毒物造成的事故現場。
5《中華人民共和國安全生產法》第二十五條規定：生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，瞭解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。
6《中華人民共和國安全生產法》第三十八條規定：生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，採取技術、管理措施，及時發現並消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，並向從業人員通報。
9北辰區農業農村委對農業領域安全生產監管的職責認識不清，職能科室沒有認真履行對養殖業生產經營單位進行安全生產監督管理的職責，未能及時發現和消除喜康合作社長期存在的事故隱患。北辰區農業農村委在農業領域安全生產監管方面對事故發生負有責任。
3．北辰區雙街鎮黨委、政府
北辰區雙街鎮黨委、政府貫徹落實安全生產工作責任制相關政策不到位，未專門配置鎮農業和旅遊辦公室安全管理人員，致使安全生產檢查專業能力不足，未按規定履行農業領域安全生產監督管理職責，未能及時發現和消除喜康合作社長期存在的事故隱患。雙街鎮黨委、政府相關人員在安全監管人員配備方面對事故發生負有責任。事故調查組認定，天津市喜康奶牛養殖專業合作社“6·20”中毒和窒息較大事故是一起生產安全責任事故。
五、對事故有關責任單位及人員的處理情況和建議
（一）刑事責任追究情況
1．王繼生，喜康合作社法定代表人，涉嫌重大事故責任罪，鑑於在本次事故中已死亡，有管轄權的公安機關已決定不予追究其刑事責任。
2．魏國平，喜康合作社場長，涉嫌重大事故責任罪，鑑於在本次事故中已死亡，有管轄權的公安機關已決定不予追究其刑事責任。
3．王曉平，喜康合作社員工，涉嫌重大事故責任罪，鑑於在本次事故中已死亡，有管轄權的公安機關已決定不予追究其刑事責任。
（二）給予黨紀政務處分和組織處理的人員
事故調查組對於在事故調查過程中發現的地方黨委政府及有關部門的公職人員履職方面的問題線索及相關材料，移交市紀委監委。市紀委監委根據幹部管理權限移交給北辰區紀委監委，北辰區紀委監委經調查覈實，提出以下處置。
1．張紅穎，女，中共黨員，事業編制，現任天津市農業行政執法大隊北辰支隊第一大隊副大隊長（副科級），2018年8月起主持北辰區農業農村委農業管理科全面工作。對區農業農村委“三定方案”規定的本科室的工作職責認識不清，沒有組織對包含喜康合作社在內的養殖業生產經營單位進行安全生產檢查和隱患排查，未能及時發現和消除喜康合作社長期存在的事故隱患。對事故發生負有直接監管責任。給予黨內警告、政務記過處分。
2．潘東，男，中共黨員，行政編制，2019年4月任北辰區農業農村委二級調研員，2019年10月至2020年1月代管農業管理科，2020年3月起分管農業管理科。在分管農業
管理科期間對農業管理科安全生產監管職責認識不清，未及時督促分管科室履行行業安全生產監管職責，沒有牽頭組織對養殖業生產經營單位進行安全生產檢查和隱患排查，對事故發生負有主要領導責任。給予政務警告處分。
3．崔可，男，中共黨員，事業編制，2017年3月任北辰區雙街鎮農業和旅遊辦公室副主任（副科級），2018年3月至2020年5月主持該科室工作，未認真履行《關於進一
1112步明確和規範安全生產工作職責的意見》（雙政發〔2018〕73號）規定的安全生產監管職責，未對域內的喜康合作社等農業領域生產經營單位進行安全生產檢查，督查落實安全事故防範和隱患治理措施不到位，在屬地農業領域安全生產監管方面對事故的發生負有直接領導責任。給予黨內警告、政務記過處分。
4．吳晨晨，男，中共黨員，行政編制，2019年8月任北辰區雙街鎮副鎮長（副處級），鎮中心組成員，分管農業和旅遊辦公室。對農業和旅遊辦公室未對域內的喜康合作社等農業領域生產經營單位進行安全生產檢查、督查落實安全事故防範和隱患治理措施不到位的情況，沒有履行本應承擔的指導監督檢查職責，在屬地農業領域安全生產監管方面對事故的發生負有主要領導責任。給予政務警告處分。
5．張凱，男，中共黨員，行政編制，2018年12月任北辰區農業農村委黨委書記，2019年2月任區農業農村委主任，負責區農業農村委黨委和行政的全面工作，對區農業農村委應履行農業領域安全生產監管的職責認識不清，對分管農業管理科的負責同志和分管全委安全生產工作的負責同志沒有認真履職的情況失察失管，對事故發生在農業領域安全生產監管方面負有重要領導責任。在全區予以通報並責令作出深刻書面檢查，給予警示談話處理。
6．邱冰，男，中共黨員，參公編制，2018年4月任北辰區雙街鎮綜合執法局副局長（正科級），分管鎮綜合執法局第一、第三執法中隊，按照2019年11月由其分管領導趙恩輝召開的安全生產工作部署會議要求，已將《關於進一步明確和規範安全生產工作職責的意見》（雙政發﹝2018﹞73號）中規定的環境和安全辦公室安全生產工作職責調整至鎮綜合執法局，並由其承擔。工作中未履行指導協調、監督檢查鎮安委會各成員部門安全生產工作職責，對事故的發生在指導協調、監督檢查鎮有關部門和單位履行安全生產監管職責方面負有直接領導責任。在全區予以通報並責令作出深刻書面檢查，給予警示談話處理。
7．趙恩輝，男，中共黨員，行政編制，2017年9月任北辰區雙街鎮綜合執法局局長，2020年5月任雙街鎮副鎮長（副處級），鎮中心組成員，分管環境和安全辦公室、綜合執法局，對綜合執法局未履行指導協調、監督檢查鎮安委會各部門安全生產工作職責，沒有履行本應承擔的指導監督檢查職責，在指導協調、監督檢查鎮有關部門和單位履行安全生產監管職責方面負有主要領導責任。在全區予以通報並責令作出深刻書面檢查，給予警示談話處理。
8．邱忠義，男，中共黨員，行政編制，2019年8月任北辰區雙街鎮黨委副書記、鎮長（正處級），負責鎮行政全面工作。對分管農業的副鎮長以及分管環境和安全辦公室、綜合執法局的副鎮長未認真履行職責的情況失察失管，對事故發生在屬地安全生產監管方面負有重要領導責任。給予誡勉談話處理。
9．王晨，男，中共黨員，行政編制，2018年11月任北辰區雙街鎮黨委書記（正處級），負責鎮黨委全面工作。對13《天津市黨政領導幹部安全生產責任制實施細則》貫徹落實不到位，未專門對鎮農業和旅遊辦公室進行安全管理人員的配置，致使其安全生產檢查專業能力不足，對事故發生在安全監管人員配備方面負有重要領導責任。在全區予以通報並責令作出深刻書面檢查，給予警示談話處理。
（三）對相關責任單位給予處理的建議
1．喜康合作社存在安全生產責任制和安全生產規章制度不健全、未給從業人員配備必要的勞動防護用品、未設置警示標誌、未對從業人員進行安全生產教育培訓和考覈、隱患排查治理未落實等問題，對事故的發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第二項的規定7，建議北辰區應急局對其給予人民幣五十萬元罰款的行政處罰；建議北辰區人民政府對其依法予以關閉。
2．建議北辰區農業農村委員會和北辰區雙街鎮黨委、政府向北辰區委、區政府作出深刻書面檢查。
3．建議北辰區人民政府向市人民政府作出深刻書面檢查。
六、事故防範和整改措施
（一）嚴格履行行業監管職責，切實加強農業領域安全監管。北辰區農業農村委員會作爲負有安全生產監管職責的部門，應堅持“管行業必須管安全，管業務必須管安全，管生產經營必須管安全”的原則，認真履行農業領域安全生產監管《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條 發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款。發生較大事故的，處五十萬元以上一百萬元以下的罰款。工作職責，落實行業監管主體責任。一是要明確領導班子和內設機構安全生產職責，並由主要負責同志組織制定安全生產職責清單；二是要認真吸取事故教訓，結合國家法律法規標準對本單位、本系統和農業領域涉及的封閉或者部分封閉，與外界相對隔離，出入口較爲狹窄，作業人員不能長時間在內工作，自然通風不良，易造成有毒有害、易燃易爆物質積聚或者氧含量不足的作業場所開展一次專項整治，摸清底數，形成臺賬，對整治中發現的問題要督促有關單位切實加以整改，及時消除安全隱患，堅決杜絕類似事故的發生。
（二）嚴格落實屬地監管責任，全面開展域內企業隱患排查。北辰區雙街鎮黨委、政府要通過調配具有專業能力的人員或聘請第三方機構等方式，研究解決轄區相關部門安全生產檢查專業能力不足的問題，切實落實屬地安全生產監管職責；要對照《關於進一步明確和規範安全生產工作職責的意見》（雙政發〔2018〕73號）中各單位的職責分工，對鎮政府有關部門履行安全生產工作職責的情況進行一次自查；要對轄區內生產經營單位開展一次防範中毒和窒息事故安全生產專項治理，確保鎮域內生產經營單位不再發生類似的生產安全事故。
（三）吸取事故教訓，舉一反三，防止類似事故再次發生。北辰區人民政府要組織區安委會全體成員單位主要負責人召開專題會議，通報事故情況、認真吸取本次事故教訓；要加強對政府有關工作部門領導幹部落實安全生產責任情況的考覈，並作爲確定年度考覈結果的重要參考；要組織開展一次對政府有關工作部門安全生產職責落實情況的自查，對落實不到位的部門、單位要嚴肅處理，堅決杜絕安全生產監管出現死角盲區。區委編辦要嚴格按照“管行業必須管安全，管業務必須管安全，管生產經營必須管安全”的要求，在政府有關工作部門的“三定”規定中明確安全生產職責；各有關部門要結合本單位實際，將“三定”規定中安全生產職責細化明確到具體科室。